微創內固定系統治療股骨遠端骨折的臨床研究

王占鴻 李德光 郝堅明

（四川省德陽市東汽醫院骨科，四川 德陽 618000）

微創內固定系統治療股骨遠端骨折的臨床研究

王占鴻 李德光 郝堅明

（四川省德陽市東汽醫院骨科，四川 德陽 618000）

目的分析微創內固定治療股骨遠端骨折的臨床療效。方法2006年8月至2010年3月對19例股骨遠端骨折患者采用微創內固定系統治療，其中男15例，女4例，平均36.4歲；車禍傷12例，高處墜落傷2例，壓砸傷3例，摔傷2例。均為新鮮閉合不穩定、粉碎性骨折。2例取自體髂骨植骨。分別于術后4周、8周、12周、6個月，12個月復查X線片了解骨折愈合情況并隨訪觀察患肢功能恢復情況。結果所有病例隨訪6～24個月，平均11個月，骨折對位對線均良好，18例患肢功能恢復滿意，差1例，經后期康復治療后功能改善。結論微創內固定系統治療股骨遠端骨折，具手術創面小，鋼板角度穩定性佳，骨折固定可靠的優點，利于早期關節功能鍛煉，促進關節功能恢復，是治療股骨遠端骨折安全、有效的手術方法。

內固定；股骨骨折；生物力學固定技術

股骨遠端骨折是常見的關節周圍骨折，常規內固定治療容易出現復位丟失，內固定失效，皮膚壞死甚至嚴重關節功能障礙等并發癥。2006年8月至2010年3月德陽市東汽醫院采用AO的微創內固定系統LISS（less invasive stabilizing system，LISS）治療股骨遠端骨折，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男15例，女4例，平均36.4歲。車禍傷12例，高處墜落傷2例，壓砸傷3例，摔傷2例。均為新鮮閉合不穩定、粉碎性骨折。按Muller分型，A2型3例，A3型5例，C1型3例，C2型6例，C3型2例。合并外側副韌帶損傷1例，內側副韌帶損傷3例。

1.2 方法

傷后患肢石膏托外固定或持續骨牽引，抗炎消腫等，根據軟組織條件擇期手術，手術時間為傷后3～12d，平均7.6d。采用硬膜外麻醉，平臥位。手術前行C臂下手法復位等。A型骨折行膝關節外側切口，C型骨折行髕骨旁前外側入路，直視下行骨折塊復位，克氏針臨時固定，盡可能恢復關節面解剖，形成完整的髁解剖結構，如骨碎塊太多，干骺端松質骨嵌壓而導致復位后出現骨折部位骨缺損，則取自體髂骨植骨，以維持骨折連續性和骨折間的緊密嵌插，防止骨折不穩定和骨不愈合。完成關節內骨折的復位和臨時固定后，C型臂X線下透視觀察骨折復位的位置情況，如果位置可，插入LISS，先用克氏針將接骨板與股骨髁臨時固定，然后牽引復位下將近端與拉力鎖定桿鎖定，分別于骨折遠端和近端打入鎖定螺釘固定。合并韌帶傷者行韌帶修復。本組2例取自體髂骨植骨。術后1例行石膏托外固定，余皆無外固定或制動，2～5d后開始患膝CPM和指導主動功能鍛煉，行石膏托外固定者于術后6周拆除開始鍛煉，6～8周均開始患肢部分負重練習。

2 結 果

所有病例出院時復查X線片，骨折對位對線均良好。于術后4周、8周、12周、6個月、12個月隨訪觀察患肢功能恢復情況及X線片顯示骨痂生成和骨折愈合情況。結果骨折全部愈合。未出現切口感染、內固定物松動、斷裂、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。膝關節功能按Merchant評分[1]，對功能、疼痛程度、步態、膝關節穩定程度和活動范圍等五個項目進行評定，優：15例占78.9%；良：2例占10.5%；可：1例占5.3%；差1例占5.3%。優良率89.4%。

3 討 論

股骨遠端骨折包括股骨髁及髁上（股骨遠1/3）骨折，此部位的骨髓腔較寬，多為松質骨，而且與腘部血管、神經相鄰，臨床上較多見為多段多塊的嚴重粉碎性骨折。其損傷包括青年人的高能量損傷（本組17例）和老年人骨質疏松性骨折（本組2例），該部位骨折傷情復雜，并發癥多，容易造成復雜的關節內骨折或嚴重的軟組織損傷，致殘率高，大多需要手術治療。

傳統的手術治療是用股骨髁鋼板、絞鎖髓內釘、外固定支架等治療。術后出現并發癥的機會相對較高，不能令人滿意。如行髁鋼板手術治療，手術創傷大，須廣泛剝離骨膜，骨折端血運破壞嚴重，很容易引起骨不連，及關節僵硬等；絞鎖髓內釘固定治療股骨骨干骨折，不需暴露骨折端，符合生物學固定原則，效果良好，但對于股骨遠端骨折，尤其是波及關節面的髁間骨折，則可能出現髓內釘固定斷端的穩定性不足或鎖釘困難，特別是關節面骨片的正確復位難以維持，因而亦存在一定不足，只有極少的關節面骨折適于髓內釘固定。外固定支架治療股骨遠端骨折主要通過韌帶整復術使附著在關節囊或關節周圍韌帶上的骨折塊復位來治療關節內骨折，對復位的股骨遠端粉碎骨折基本不能起固定作用，且極易出現由于釘道暴露致釘道感染以及固定針松動、骨延遲愈合、繼發膝關節活動度喪失等不良后果，多適用于極其嚴重的開放性損傷或無法手術內固定者。

隨著內固定技術的進步，生物力學固定技術（biological osteosynthesis，BO）和具有鎖定裝置的角度穩定內固定物應運而生。為了排除鋼板固定時對皮質骨的壓迫，近年來AO學派尋求了新的固定技術即內固定架方法（intemal-fixator），其中點接觸鋼板（point contact fixator，PC-Fix）用于前臂骨折，而不接觸鋼板即LISS（Less invasive stabilizing system，LISS）則用于股骨遠端和脛骨近端骨折[2]。這種生物力學固定和傳統的固定方法出現了較為重要的差別：生物學固定對關節內骨折仍要求解剖復位，但對干骺端或骨干部位的骨折復位，則并不需將每一塊骨折塊都解剖復位，只需要恢復肢體的長度、軸線，糾正旋轉、成角移位進而達到患肢的功能復位即可。

AO微創內固定系統（less invasive stabilizing system，LISS）是在微創外科原則的基礎上，吸取交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術的優點，進而發展起來的新型內固定系統[3]。它根據微創插入技術的生物學優勢與多枚成角鎖釘的力學固定優勢相結合的原理，股骨遠端即LISS-DF的形狀與股骨遠端外側輪廓一致，利用膝外側小切口骨膜外插入接骨板，通過導向裝置鎖定鋼板，具有微創、單皮質鎖定及接骨板與骨面間無壓力接觸的特點，對干骺端粉碎骨折也能提供穩定固定。

以往在股骨遠端骨折中，由于廣泛的暴露、堅強的固定，對膝關節周圍組織損傷大、剝離多，導致骨折延遲愈合或不愈合、切口感染的情況屢屢多見，并常因支持不足而造成骨折Ⅱ期復位丟失而需再次手術治療。LISS系統提供了更穩定的固定和微創技術，對于復雜的股骨遠端骨折，特別是合并干骺端粉碎骨折和嚴重軟組織損傷的骨折，更適于選擇LISS系統。它具有切口小、愈合快、骨折端軟組織和骨膜剝離少、骨痂生成快、膝關節側方支持帶剝離少、膝關節功能恢復快等優點，因此被更多病員所接受。

LISS系統同樣適于骨質疏松性骨折，此類損傷多為低能量，軟組織損傷相對較輕。常規接骨板對骨質疏松性骨折存在明顯的不足，主要表現在疏松的骨質無法承負接骨板及螺釘對骨質的壓力。而LISS在對骨質疏松性骨折方面則表現出良好的特性。由于鎖定螺釘已將骨質承載的力量轉移到接骨板上，同時鎖定固定螺釘可通過雙皮質和鎖定螺釘之間非平行固定的方法，改善骨質疏松骨折的受力和負荷，因而利用其自攻螺釘與LISS接骨板之間存在一定角度的特性，不論是合并骨質疏松還是干骺端骨折，固定都非常穩固[4]。本組2例患者采用LISS治療均取得了良好的效果。

LISS系統是專門配合微創經皮鋼板固定（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術設計的[5]，是目前MIPPO技術運用中的最佳內植物。其形狀設計與骨的解剖輪廓一致，即LISS-DF與股骨下端的外側解剖學相適應，手術中無需預彎、塑形，應用極為方便，并可節省手術時間。LISS作為一種內固定器，其實是一種緊貼骨面的外固定支架，接骨板與骨面無壓迫，可以防止任何對骨血運的破壞。同時，LISS能夠提供全螺紋的自攻螺釘，此種螺釘擰緊時可與接骨板孔鎖定，固定時應力是從骨骼經螺釘傳遞至接骨板，無須固定器的壓力作用到骨骼上就能達到穩固固定，由于旋入的螺釘在不同方向，因而提供了由螺釘與接骨板鎖定后的成角穩定性。傳統的鋼板螺絲釘固定則需螺釘固定時通過鋼板在骨骼上達到一定的壓力，固定的穩定依靠的是鋼板和骨骼之間的摩擦力。由于螺釘頭部在鋼板孔內沒有鎖定，這種穩定性還要雙側皮質的固定才能獲得。LISS的每個鎖定螺釘都可借助瞄準器經皮擰入，因此可以在不暴露骨折區域的情況下，經皮插入接骨板并完成螺釘的鎖定，避免了廣泛切開，減少了軟組織的損傷，手術失血較其他內固定方法明顯減少，體現了微創外科技術的原則。

生物學固定技術概念的提出，應運而生了很多內固定設計，LISS是其中的典型代表。它強調術中對血運的保護，手術入路創傷小，軟組織并發癥低，鎖釘保證了其穩定性，消除了螺釘的脫出、滑動或移位。相應的技術明顯提高了手術治療股骨遠端骨折及骨質疏松性骨折的臨床效果，術后恢復和骨折愈合快，縮短了患者康復期。LISS建立了一個全新的內固定系統，體現了BO內固定原則，具有廣闊的應用前景，是治療股骨遠端骨折的有效手段。

[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone JointSurg(Am),1989,71(4):599-606.

[2]張英澤,潘進社.臨床創傷骨科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,2004:93.

[3]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzik M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System(L.I.S.S):the technique and earlyResults[J].Injury,2001,32(Suppl 3):32-47.

[4]嚴松鶴,田寶剛.微創Liss 接骨板治療股骨遠端骨折和脛骨近端骨折[J].山西醫科大學學報,2005,36(6):739.

[5]湯欣,黃遼江,呂德成等.微創經皮鋼板內固定治療脛骨遠段骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

Clinical Research of the Treatment for Distal Femoral Fracture by Less Invasive Stabilizing System

WANG Zhan-hong, LI De-guang, HAO Jian-ming
(Department of Orthopaedics, Dongqi Hospital of Deyang, Deyang 618000, China)

ObjectiveAnalysis of the clinical curative effect for distal femoral fracture treated with less invasive internal fi xation.Methods19 cases of distal femoral fracture, treated with less invasive stabilizing system, from the August 2006 to the March 2010, which the male in 15 cases, female 4 cases,average 36.4 years old; 12 cases caused by traffi c, 2 cases in a fall injury, 3 cases pressure scarred, 2 cases in a fall. All the bones are fresh, closed, instability injury, and comminuted fracture. 2 cases implant bone from iliac. Respectively, do examinations by X-ray fi lms to learn about the healing of the bones and observe the functional rehabilitation of the knees 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks, 6 months and 12 months later of the surgery operation.ResultsAll cases were followed up for 6～24 months, average 11 months, the position and axes of the fracture shows well. The functional rehabilitation of 18 cases were satisfactorily, and 1 not, which improved by rehabilitation.ConclusionThe less invasive stabilizing system, which for distal femoral fractures, provide a small operation wound, the steel has a good Angle and stability, fractures fi xed reliable advantages, benefi cial to the joint for function exercise early, promote function recovery of the joint. It is a safe, effective surgical method for the treatment of distal femoral fracture.

Internal fi xation; Femoral fracture; Biological osteosynthesis

R683.42

B

1671-8194（2011）04-0032-02