涼血散血法在過敏性紫癜性腎炎辨治中的運用

王世榮 錢雅玉 趙淑珍 劉光珍

(山西省中醫院,太原 030012)

過敏性紫癜性腎炎是臨床常見的繼發性腎小球疾病之一,表現以腎小球血管袢炎癥改變為主,也是導致終末期腎臟病(ESRD)的重要原發病。中醫對本病早有認識,將之歸屬于“紫斑”、“尿血”等范疇。我科自2008年始,對過敏性紫癜性腎炎發生的病因病機、臨床特征、證候性質進行了系統的觀察研究,并優化治療方案,以涼血散血為主要治法,采用內外治相結合的方法,取得較好療效。現梳理報道如下,與同道共商榷。

主要致病因素為風熱毒邪

過敏性紫癜性腎炎多因外感而誘發,病邪為風熱毒邪。所以言“風”者,因風為陽邪,風性輕揚,善行數變。風邪致病,易襲陽位,即人之肺表。過敏性紫癜性腎炎患者初起多有發熱惡風、咽痛咳嗽等風熱表證,繼則出現皮膚、關節、胃腸道、腎臟的病變以及腎臟病理類型的多樣化,均符合風為陽邪,善行數變之性。言“毒邪”者,包括風毒、藥毒、食毒、熱毒等。前三者多由外感而致,熱毒也由久伏蘊蓄而成。風熱毒邪均屬陽熱,易擾血絡,入營血,破血絡而致病,符合過敏性紫癜性腎炎表現血尿、蛋白尿等炎性病變為主的特征。

主要病機為熱毒入血,耗血動血

過敏性紫癜性腎炎其病機變化及證候與溫病熱入血分證頗為相似,因本病既有風熱毒邪從外侵犯肌腠,由表入里,深入營血,熏灼血絡的病機變化,又有蘊蓄之熱毒久伏血分的病理關鍵,或二者內外合邪,熱毒膠結不解,均會使熱毒熾盛,消耗血中津液或熱盛動血,灼傷血絡,血溢脈外,或熱煉血液為瘀,或熱壅血瘀等皆可“耗血”。同時,又有因熱毒熾盛,迫血妄行,血不循經所致的皮膚紫斑、吐血、尿血、便血等多部位、多竅道出血的“動血”之證。風熱毒邪外侵,灼傷血絡是誘發過敏性紫癜性腎炎的一個外因,而久伏蘊蓄于內之熱毒之邪在外因之觸發引動下,“兩陽相劫”,毒熱肆虐,熏灼腎之血絡,才是導致本病的直接原因。損傷腎絡,血隨尿出則見尿血;熱毒壅結于下,導致腎之氣化不利,無以分清泌濁,且腎之封藏固攝功能失常,精微下泄,形成蛋白尿;熱壅氣滯,三焦決瀆不利,水濕內停,則可見水腫;甚則熱毒內閉下焦則少尿無尿。《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》曰:“風傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過,血為之凝滯。”《血證論?瘀血》謂:“既然是離經之血,雖是清血、鮮血,亦是瘀血。”過敏性紫癜性腎炎在外之皮膚瘀斑,在內之尿血均為離經之血,均屬瘀證。且熱毒入血,熱灼陰血,煎熬成瘀,似可與過敏性紫癜性腎炎IgA沉積之“微瘀血證”相一致。因此熱毒血瘀是過敏性紫癜性腎炎的主要證型。

“涼血散血”為其主要治療大法

《葉香巖外感溫熱篇》明言:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物。”指出溫熱邪氣深入血分是溫熱病的深重階段,病機為“耗血動血”,因病情急重,提出了“直須涼血散血”的治療大法。溫病學家對于熱邪深陷血分之耗血動血之證,以涼血散血法為治,涼血止血與散血,兩者既對立又統一。涼血止血者,止其熱盛動血欲出之血;散血者,涼散其熱壅、熱煉而成之瘀血。涼血清熱解毒以祛除出血之因,散血既可化已成之瘀血,使血行歸經,又可收止血之功。故涼血止血與活血散瘀并用,既可使熱清而血寧,又可達止血不留瘀而助止血之功,且還有滋陰降火之效。紫癜性腎炎其中醫病機變化及證候與溫病熱入血分證頗為相似。但與單純熱入血分證不同的是,過敏性紫癜性腎炎未必能見到諸如熱擾心神的心煩躁擾昏狂等神志癥狀和舌色深絳起刺等征象,這除與外襲的風熱毒邪程度較輕、未經化火上擾心神有關外,更重要的是與機體內蘊蓄之熱毒久伏于部分臟腑、經絡、肌腠及下焦而非全身使然。盡管其表現與溫病熱入血分證有別,但二者熱邪“耗血動血”之變則一。故其治療仍立足于“涼血散血”法。過敏性紫癜性腎炎熱毒蘊結于下焦,循經傷及腎絡 ,熱瘀互結 ,陰血不足,即“熱 、毒、瘀、虛”俱見,因而從清熱解毒、涼血散瘀立法,清其血熱正本清源,散其血瘀使血行歸經。方選犀角地黃湯,用犀角清心去火;生地黃涼血以生新血;白芍斂血止血妄行;牡丹皮破血以逐其瘀。清火而滋陰,止血而祛瘀。瘀祛新生,陰滋火熄,使熱清血寧而無耗血動血之慮,涼血止血又無冰伏留瘀之弊。臨證多酌加白茅根、小薊、側柏炭、茜草等以增強涼血止血之功;加澤蘭、紫草、丹參、穿山甲增強涼血活血之效,加白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒。臨證據病機變化和病情側重的不同在涼血散血基礎上分別酌定合理方案,如兼皮膚紫癜表現者,加黃芪、防風、五味子、烏梅、銀柴胡、桑葉等,以增強扶益疏散之力;兼見關節疼痛較甚者,加忍冬藤、秦艽、秦皮、片姜黃以清利濕熱止痛;腹痛較甚者,佐以延胡索、金鈴子、地榆、槐花活血止痛,清熱止血。并在以熱毒瘀阻為基礎證候上,據兼證分為5種證型,予以中藥內服外治,具體如下:

1.內治法

(1)風熱毒挾瘀證:常見于本病的初期。

癥狀:皮膚紫斑,肉眼血尿或鏡下血尿,或尿濁,發熱惡風,咽痛咳嗽,或兼見腹痛、關節痛,便血,起病急,舌紅苔黃,脈浮數。

治法:疏風清熱,涼血止血。

方藥:連翹敗毒散加減。金銀花15 g,連翹20 g,土茯苓10 g,白茅根15 g,白花蛇舌草15 g,防風10 g,蒲公英15 g,魚腥草15 g,仙鶴草15 g,紫草15 g,甘草6 g。血尿較重者加竹葉15 g,小薊15 g;咽痛明顯者加桔梗12 g,牛蒡子15 g。

(2)血熱熾盛證:常見于本病的急性期。

癥狀:紫斑鮮紅,肉眼或鏡下血尿、蛋白尿,煩熱口干,便秘,舌紅苔黃,脈洪數。

治法:清熱解毒,涼血止血。

方藥:犀角地黃湯加減。生地黃15 g,牡丹皮15 g,玄參15 g,赤芍 15 g,梔子 12 g,金銀花 15 g,蒲公英15 g,淡竹葉 15 g,白茅根15 g,茜草 15 g,紫草 15 g,白花蛇舌草15 g,穿山甲15 g,甘草8 g。

(3)瘀熱互結證:常見于本病的中期(紫癜消退期)。

癥狀:斑色紫黑,或紫暗,或斑疹已退,鏡下血尿或尿濁,腰痛,舌質紫暗,苔白,脈沉澀。

治法:清熱涼血,散瘀止血。

方藥:犀角地黃湯合小薊飲子合方加減。生地黃18 g,玄參 15 g,知母15 g,赤芍 15 g,牡丹皮 15 g,白茅根15 g,藕節炭15 g,棕櫚炭15 g,小薊15 g,紫草15 g,丹參15 g,蒲公英15 g,大黃10 g,桃仁9 g,甘草8 g。

(4)熱毒濕瘀阻滯證。

癥狀:下肢、眼瞼甚則全身浮腫,肉眼或鏡下血尿、蛋白尿,脘腹脹滿,口干口黏,尿少,舌質紅暗,苔黃膩,脈滑。

治法:清熱解毒,利濕活血。

方藥;疏鑿飲子加減。穿山甲15 g,白花蛇舌草30 g,鬼見羽15 g,黃柏 15 g,薏苡仁15 g,大腹皮12 g,茯苓皮12 g,赤小豆15 g,秦艽 12g。白茅根30 g,小薊 30 g,梔子 10 g,澤蘭 10 g,王不留行30 g,車前子 15 g。

(5)腎虛不固,熱瘀留阻證。

癥狀:紫斑消退,或稀疏色淡,仍見蛋白尿,鏡下血尿,神疲乏力,腰膝酸軟,手足心熱,舌質偏紅,苔少或白干,脈沉細稍滑。

治法:分清泌濁,補腎固攝,涼血化瘀。

方藥:萆薢分清飲加減。萆薢20 g,石菖蒲15 g,云茯苓 15 g,烏藥15 g,桑螵蛸 30 g,益智仁 15 g,芡實15 g,山茱萸 12 g,赤芍 15 g,牡丹皮15 g,生地黃15 g,鬼見羽15 g,冬瓜皮 30 g。

2.外治法

(1)熱療法:主要用于過敏性紫癜腎炎合并皮膚紫癜、關節腫痛、血尿等。

熱療處方:澤蘭葉20 g,苦參20 g,土茯苓15 g,白鮮皮15 g,雞血藤15 g,防風20 g,五倍子30 g,側柏葉30 g,絲瓜絡 20 g,急性子15 g,蒲公英15 g,棕櫚20 g。

制法:上藥制成 200 ml合劑。

用法:每次200 ml,加入熱療儀藥杯中,將熱療儀溫度調至37℃～38℃,每次熏蒸30 min,1日1次,7天為1個療程。

功用:清熱祛濕,涼血散血。

(2)藥浴療法:主要用于紫癜性腎炎急性期見紫斑鮮紅成片,血尿、蛋白尿或有腹痛、關節痛者。

方藥:當歸 30 g,防風 15 g,五倍子 20 g,澤蘭葉20 g,白花蛇舌草20 g,急性子 20 g,茵陳 20 g,蒲公英15 g,苦參20 g,土茯苓 20 g,白鮮皮20 g,側柏葉20 g。

制法:制備為合劑2 000 ml。

用法:浴洗患部皮膚,每日1次。7天為1個療程。

功能:疏風清熱,涼血散血。

方藥:苦參 20 g,片姜黃 15 g,白花蛇舌草20 g,澤蘭葉20 g,絲瓜絡20 g,側柏葉20 g,透骨草15 g,茜草20 g,蒲公英 15 g。

制法:制備為合劑200 ml。

用法:在腎俞及腰部華佗夾脊穴部用離子導入儀進行導入治療,每日1次,每次20 min,15天為1個療程。

功能:清熱祛濕,涼血散血。

討論

綜上所述,依據溫病大家葉天士“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”理論,對過敏性紫癜性腎炎的中醫病因、病機、本質證候進行分析,認為過敏性紫癜性腎炎風熱毒邪外侵和蘊蓄熱毒久伏是其主要的病因,“耗血動血”是其主要的病理過程。將涼血散血法用治于過敏性紫癜性腎炎。采用涼血化瘀法內服外用,在消除蛋白尿、血尿方面獲較滿意療效,同時也在治療皮膚紫斑、便血、腹痛、關節腫痛上取得滿意療效。為治療過敏性紫癜性腎炎提供新的思路與方法。