血液透析患者發生營養不良的原因及健康教育方法

張翠杰 張立娟 張小玲

(黑龍江省中醫醫院,哈爾濱 150036)

血液透析患者發生營養不良的原因及健康教育方法

張翠杰 張立娟 張小玲

(黑龍江省中醫醫院,哈爾濱 150036)

營養不良是長期維持性血液透析患者(maintenance hem odialysiS,MHD)的并發癥和主要致死原因之一,評價血液透析(hem odialysis,HD)患者的營養狀況,盡早發現營養不良并采取必要措施,對血透患者的預后具有重要意義。

血液透析患者發生營養不良的原因

1.非透析因素:HD是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的一種重要治療手段。但其仍有許多局限性,使一些患者因其并發癥而死亡。

(1)營養攝入不足:①知識缺乏:缺乏全面的營養知識是MHD患者營養攝入不足的最主要原因。研究顯示,有些患者對透析時營養攝取特殊要求知之甚少,個別患者仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式,不敢增加蛋白質的攝入量,部分患者因擔心血脂升高,限制糖、脂肪的攝入,導致能量供應不足,使蛋白質的利用率下降。患者不遵醫囑合理飲食也是導致營養攝入不足的重要原因。從患者對治療飲食的了解程度、飲食限制的具體內容等方面調查發現,MHD患者飲食大多不遵從醫護人員行為,年齡、文化程度、經濟水平、疾病種類、家庭環境等是影響患者遵醫行為的主要原因。文化程度較高、透析時間較短、自制力強、家庭月人均收入較高、有家庭督導的患者,其飲食不遵醫行為發生率較低。②社會心理因素:HD患者生活中的很多壓力,諸如工作狀況、經濟收入、治療時所需的高額費用等綜合影響HD患者的心理狀態,帶來許多心理問題,其中常見的是抑郁狀態。不良情緒使患者的生理反應加重,出現厭食、絕食等,導致營養攝入不足。抑郁癥使HD患者透析不充分、營養不良、并發癥增加,嚴重影響患者的生活質量和治療的依從性。③其他感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養攝入的原因:透析患者常需要服用很多藥物,其中某些藥物可導致相應的胃腸道反應,產生食欲減退等副作用。透析患者免疫功能降低,經常發生各種感染使食欲下降,同時可增加機體分解代謝,使體內蛋白質、脂肪儲存量減少,引起負氮平衡,進一步使營養狀況惡化。

(2)代謝性酸中毒:代謝性酸中毒(metabolic acidosis,MA)是導致蛋白質分解代謝的重要因素,在進入透析前的尿毒癥患者,臨床多出現中至重度的MA,它作為蛋白質分解代謝的重要促進因子,可導致機體營養不良,臨床應充分重視對中至重度MA的糾正。

(3)內分泌功能紊亂:內分泌功能紊亂包括甲狀旁腺功能亢進、生長激素—胰島素樣生長因子軸的紊亂、胰島素抵抗(IR)、高胰島素血癥、1,25—(OH):D缺乏等,可促進蛋白質分解及減少蛋白質合成。

2.透析相關因素:包括以下幾種。

(1)透析引起蛋白質分解代謝增強:HD本身可促進蛋白質分解。眾多的研究顯示,透析過程導致氨基酸的丟失并減少蛋白質的合成,同時全身及局部氨基酸代謝也存在差異,其中肌肉組織的蛋白質分解代謝增加明顯高于合成代謝的增加,而肝組織攝取氨基酸合成蛋白質(如白蛋白、纖維蛋白原)的速度明顯增加,氨基酸自肌肉組織分解到被肝組織攝取合成的再循環可能是透析過程氨基酸的丟失及炎癥反應所介導,其最終的結果是分解代謝的增加大于合成代謝的增加,導致負氮平衡。

(2)透析丟失營養素:血液透析每次約丟失氨基酸、肽類,同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失,以高效、高通量透析最為嚴重。

(3)透析不良反應:MHD患者在透析期間或透析后常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀,引起飲食攝入量下降。HD患者透析日食欲明顯低于非透析日和正常人,大約50%的MHD患者蛋白質攝入不足,能量攝入不足者約90%。

(4)透析不充分:透析不充分引起容量負荷增加,近年來大量研究已經證實,長期容量負荷增加可導致高血壓的加重和左心室肥厚,使充血性心力衰竭和腦血管意外的發生率升高,心血管系統病死率增加,而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。透析不充分導致尿毒癥毒素蓄積、酸中毒糾正不理想、電解質紊亂,亦可影響HD患者的營養狀況。

營養不良對血液透析患者的影響

營養不良是影響尿毒癥患者預后的重要因素,一方面營養不良可引起機體防御功能下降,使患者頻發感染,另一方面,炎癥通過細胞因子,引起肌肉蛋白質代謝增強,肌肉和脂肪體積下降,出現機體消瘦、血清白蛋白合成減低,導致低蛋白血癥的發生。

健康教育方法

健康教育是幫助人們學到保持或恢復健康的知識,培養健康的態度,養成健康的行為,降低或消除影響健康的危險因素,從而使人們達到最佳的健康狀態。良好的營養自我保健是延長MHD患者的生存時間、提高生命質量的重要保證。

(1)實施前現狀調查。調查所有患者的健康狀況、存在問題、飲食結構、并發癥的發生及近期血生化檢查結果,如血肌酐、尿素氮、電解質、血漿白蛋白、血色素等。

(2)制訂健康教育計劃。

(3)實施健康教育計劃。健康教育的形式是根據患者文化程度和病情而有效地采用集體授課、書面教育、問答式教育、示范式教育、個體化教育等多種教育形式。具體內容:①將現狀調查結果向患者作詳細的分析和解釋,使患者懂得健康教育的重要性,提高依從性。②給患者講解血液透析的常識、用藥及飲食方面的注意事項,控制體重,嚴格遵守制訂的進食量和進水量,達到2次透析期間體重不能超過(1.6±0.5)kg。③教育患者認識到自己不良的生活方式與疾病的關系。④教育患者重視營養。⑤使患者認清疾病的危害性,有意識進行自我保健,堅持治療。⑥向患者家屬介紹健康教育計劃的有關事宜,以取得家屬的配合和幫助。

(4)健康教育前已經透析3個月以上,健康教育并堅持原透析方案3個月后再進行血肌酐、尿素氮、電解質、血漿白蛋白、血色素等檢測,并觀察并發癥情況。健康教育的實施是長期的護理措施,其實施取決于患者的依從性,實施前有的患者對疾病缺乏信心,消極沮喪,對自己目前機體的狀態和存在的問題不夠了解,不遵從醫囑,對自己放縱,尤其是飲食方面,不加以控制造成超重,超重是導致并發癥的發生和疾病惡化的重要因素,有的患者缺乏血液透析的知識,認為血液透析能解決機體的所有不適。對此,可首先從健康教育及飲食等方面進行指導,以使患者自愿接受,自覺實施,持之以恒,變被動為主動。HD患者由于原發病和疾病程度不同,生活和飲食習慣不同以及個體差異等原因,在制訂計劃時應注意個體化,盡量考慮周全,靈活運用。家屬的配合是必不可少的,尤其是飲食勸告方面,有關研究表明依從性與家庭支持正相關。因此,家屬必須了解健康教育的內容和一些相關的知識,才能配合患者起到協助檢查、督促改進作用,才能使計劃實施更佳。

2011-02-15)