潰瘍性結腸炎病因病機認識及診治體會

肖培新

(中國中醫藥出版社,北京 100013)

潰瘍性結腸炎病因病機認識及診治體會

肖培新

(中國中醫藥出版社,北京 100013)

潰瘍性結腸炎是結腸的非特異性免疫性炎癥,其發病與多種因素有關,西醫學治療常用糖皮質激素及免疫抑制劑,副作用較大。中醫治療潰瘍性結腸炎有較大優勢,但要取得療效并維持并不容易。茲就個人認識及治療體會贅述如下。

潰瘍性結腸炎臨床多表現為腹痛便頻,里急后重,便帶膿血,與中醫“痢疾”極其相似,其發病多與素體稟質有關,但濕邪內滯大腸,損傷腸絡脂膜是發病的基本病機。

稟質特異,氣血虧虛,腸腑薄弱,濕邪易滯,這是潰瘍性結腸炎發病的主要原因,這也決定了治療潰瘍性結腸炎的不易性。濕致蘊腸,或寒化或熱化,或夾痰或夾瘀,或傷氣陽,或傷氣陰,或株臟連腑,致使病機極其復雜。因此,潰瘍性結腸炎在診治過程中要注意以下問題:

虛實問題

腸虛有隙,濕邪滯腸的病機決定了此病的性質為虛實夾雜,或因虛致實,或因實致虛,但正虛是長期存在的,正虛可以表現為氣、血、陰、陽的不足。氣虛明顯,酌增參、芪用量,并加白術、茯苓;血虛明顯,歸、芪用量增加;陰虛明顯,酌減芩、連,增赤芍、生地黃;血熱明顯,再加牡丹皮、茜草;陽虛明顯,姜、桂用量酌增,甚者可加附子。氣虛下陷者,要補氣升陽,加大益氣之品的用量,仿補中益氣湯之意;氣陷腸脫者,可加固脫澀腸之品,如石榴皮、樗根皮等。在疾病發展過程中,虛有時表現得并不明顯,而仍以濕熱或寒濕表現為主,但要時時注意正虛的存在,即使在疾病的急性期,因此補虛扶正是必不可少的手段。

補虛扶正要處理好與除濕的關系。濕邪內滯,益氣、養陰、補血、溫陽皆要有所顧慮,注意按下葫蘆浮起瓢。

濕滯蘊腸是潰瘍性結腸炎的發病關鍵,因此除濕是貫穿整個治療過程中的主要手段,要注意濕邪存在的長期性。除濕有多種方法,如燥濕、滲濕、化濕、利濕等,其中滲利治法要慎用,以免傷陰損陽,常會出現濕邪未去而陰損陽傷的情況。運用燥、化、運濕之法時,要輕劑緩圖,要有抽絲剝繭的耐性,否則欲速則不達。苦燥之芩、連,溫燥之姜、夏、橘、芷、樸等,用量要據濕邪的輕重酌定。

寒熱問題

潰瘍性結腸炎的辨治還要重視寒熱。兼熱者多便中夾血,熱傷陰者,多在治療過程中注意氣陰的顧護;屬寒濕者便膿者多,氣陽常傷,在治療過程中要注意氣陽的扶助。屬熱者,要辨識是在氣還是在營。在氣者清氣化濕;在營血者涼營化瘀,同時注意養陰,此種情況濕邪常不明顯,但濕邪仍然存在。屬寒者,要注意是脾寒還是腎寒。脾寒者溫脾益氣,腎寒者溫腎益陽。在寒熱辨識中,大便的性狀固然重要,但是整體的辨識不容忽視,因為寒熱錯雜的情況非常普遍。有時可以看到,便血色紅,里急后重,但是腹部怕冷,或食涼即重,這時要注意虛寒背景下的濕邪熱化,寒熱并用或兼顧之法要重視。

痰瘀問題

濕為陰邪,滯于腸道,傳導功能受損,濕蘊為痰者為數不少,便膿凍即可認為是痰的表現,因此在辨治過程中化痰之法要重視。此痰為腸道中之痰,治療不要漫無邊際,要認準痰在之處,萊菔子、白芥子、厚樸、檳榔等化痰理氣之品常用。同時,濕邪滯腸,瘀血常隨內生,偏寒者,要注意溫陽化瘀,藥如當歸、桂枝、桃仁等。濕郁化熱,熱迫血行,亦可致瘀,此為熱瘀,治當清腸化瘀,常用赤芍、桃仁、牡丹皮、丹參等。

臟腑相關問題

雖然濕邪內滯大腸,損傷腸絡脂膜是潰瘍性結腸炎發病的基本病機,但是脾胃、肝腎、心肺無不與其相關。脾虛不運,濕邪內停,滯于腸道,是潰瘍性結腸炎發病的前提。腸虛的根本歸結于脾胃不足。因此,在疾病的恢復期,濕邪不顯,脾胃虧虛為主者,常用參苓白術散(丸)收功。肝屬木,肝氣不疏,克犯脾土,常常加重潰瘍性結腸炎的癥狀,從肝論治常收良效。治療時常合用痛瀉藥方,或加用疏肝理氣之品。另外,祛風藥在潰瘍性結腸炎的治療中亦常用,因為祛風藥可以疏肝理氣,同時風可勝濕,這與潰瘍性結腸炎的濕滯、氣滯病機相吻合,常用荊芥、白芷、防風、羌活、獨活等。潰瘍性結腸炎病位在下焦,日久氣血兩傷,可以及腎,或傷腎陰,或傷腎陽,或陰陽兩傷。

保胃氣問題

保胃氣既是預防性提醒,也是治療中要時時兼顧的。脾胃是水谷之氣生化之源,脾胃氣盛可以更好地納谷化氣,助正祛邪。潰瘍性結腸炎病位在中下二焦,治療多用苦寒燥濕之品,忽視脾胃之氣的保護,常致胃氣損傷,病人出現納差食少、精神不振的情況。

守方緩圖問題

潰瘍性結腸炎是寒熱錯雜、虛實并存、氣血兼病的病證,常多臟腑受累,病程較長。因此,在兼顧各方情況的基礎上,不要急躁,要守方緩圖。在取得初步療效后,湯劑可以2天1劑,或改用中成藥調理,并要堅持治療,以防余邪不盡,死灰復燃。

2011-02-10)