關節鏡下應用RIGDfix和Intrafix固定功能重建交叉韌帶

黃星球 張 毅

（廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

在臨床中，前交叉韌帶損傷在膝關節韌帶損傷中占據較大比重。前交叉韌帶損傷會導致膝關節不穩，甚至會對半月板或者關節軟骨造成一定的損傷，造成患者日常生活的不便[1]。對交叉韌帶的重建對于恢復膝關節穩定性意義重大。佛山市第一人民醫院采取關節鏡下應用RIGDfix和Intrafix固定功能重建交叉韌帶方法治療交叉韌帶斷裂患者取得良好的效果，現將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2006年1月至2010年1月在廣東省佛山市第一人民醫院接受治療的80例前交叉韌帶斷裂患者，男47例，女33例，年齡19～46歲，平均年齡（31.5±2.5）歲。受傷至手術時間為1個月～2.5年，平均為15個月。患者中有30例為運動損傷，摔傷和車禍所致各10例，本組患者均為單側損傷。手術前評估結果為：前抽屜試驗50例為Ⅱ°，30例為Ⅲ°；Lachman試驗均顯示為陽性；軸移有36例為陽性，14例為陰性；磁共振（MRI）檢查顯示有30例為前交叉韌帶損傷，8例可疑。手術前Lysholm評分為36～68分，平均（50.5±3.5）分。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

手術采取Smith＆Nephew ACUFEX前交叉韌帶重建設備，采取RIGDfix和Intrafix系統實施固定。先對患者進行關節鏡檢查，對半月板受損的部位進行修補或切除，將殘余的ACL切除，隨即對半腱肌以及股薄肌肌腱實施切取，對肌腱兩端進行編制縫合并留牽引線，對折肌腱，在對折處穿牽引線，并在3cm處對肌腱進行縫合處理，對肌腱用60N力行5min的預牽張，并對直徑加以測量，在對折3cm點加以標記。選取適宜刻度鉆通脛骨隧道，并放置定位器，將刻度鉆鉆入深約3cm，安置股骨桿。將牽引線穿入導針孔，并將導針拉出。在脛骨外15cm處將牽引線栓成環，套進線結張緊器。在股肌腱中制作螺釘鞘通道，并將螺釘插入，將外露的肌腱切除，對膝關節進行沖洗，對重建韌帶的穩定性和張力進行檢查，讓患者伸膝，觀察是否有撞擊現象，如果有撞擊情形隨即進行踝間窩成形術。

1.2.2 術后康復

在患者術后2d起進行CPM功能鍛煉以及患肌等長肌力鍛煉；手術1周開始扶拐行走鍛煉，但將患肢負重控制在體重30%以下；術后3周主要進行閉鏈式鍛煉，膝關節的彎曲度要在90°以下；患者可以增加拄拐行走鍛煉的負重；六周后患者屈膝度可以達130°，并進行完全負重行走，并對肌肉協調性以及應激性加以鍛煉；3個月后可以正常工作；6個月后可以進行體育鍛煉。

1.2.3 分組方法

將廣東省佛山市第一人民醫院接診的80例患者中采用傳統方法治療的30例患者分為參照組，采用RIGDfix和Intrafix固定功能治療的50例患者為實驗組。兩組一般資料方面，經分析無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統計學分析

2 結 果

實驗組選取的50例患者，均未出現感染及其他嚴重并發癥，16例患者有關節積血癥狀，通過處理恢復。術后6～12個月進行隨訪，所有患者均正常工作，膝關節屈曲度均達到130°，伸直0°，5例患者在激烈運動時會出現膝關節發軟癥狀，剩余患者均無不適癥狀。Lysholm膝關節評分由術前的36～68分，平均（50.5±3.5）分，轉為70～95分，平均（86.2±3.8）分，前后比較（t=48.862；P＜0.05），差異具有統計學意義。參照組選取的30例患者中7例患者在激烈運動時會出現膝關節發軟情況，術后平均評分（77.3±3.4）分，兩組相比（t=10.539；P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。

3 討 論

臨床對照試驗前交叉韌帶作為膝關節內重要的穩定支持結構已為骨科醫師認同。自從Battle 1900，Mayo 1903首先報道前交叉韌帶損傷的修復以來，發展至今，前交叉韌帶的關節鏡下重建已是關節外科的一個重要的治療方法， 但對重建的時機尚存有爭議[2]。目前，越來越多的國外學者（如Clancy、Obrien）尤其是關節鏡外科醫師認為創傷的早期，關節處于急性滑膜炎期，術后很容易發生關節粘連，從而影響關節的功能，主張晚期重建膝關節前交叉韌帶。Petersen等的資料顯示，晚期重建術后膝關節伸屈功能恢復好，因關節攣縮而再手術率低，Lysholm Tegner評分優于早期重建。然而，另外一些學者（ 如Wasilewski、Wilson） 至今仍主張早期重建，晚期重建雖然膝關節伸屈功能恢復好，術后關節僵硬或關節不穩繼發半月板和軟骨損傷，使軟骨和半月板的退變嚴重，甚至出現創傷性關節炎而影響重建術后的療效[3]。還有一些學者（如Barber、Holmes）比較膝關節前交叉韌帶損傷修復的早晚期重建，發現兩組之間沒有什么不同的結果。岳勇等應用Cochrane系統評價的方法評價膝關節前交叉韌帶損傷的早期手術和晚期手術的療效，評價納入文獻的方法學質量并提取有效數據進行Meta分析，得出以下結論：膝關節前交叉韌帶損傷的早期手術和晚期手術中發現半月板損傷的情況、手術后膝關節伸膝范圍的缺陷、手術后膝關節的Lysholm 評分，各研究間有很大異質性，但兩組之間尚不能得出肯定結論[5]。采取RIGDfix系統的優勢有：本系統用兩枚橫釘對肌腱加以固定，固定牢固、強度高；不會導致股骨隧道后壁發生崩裂；本系統的固定點距股骨隧道內口距離短，不會導致雨刷效應的發生以及骨隧道的擴大；可以使移植物與骨隧道之間完全接觸，具有較高的愈合率；操作簡單，安全性較高[4]。

采取Intrafix系統的優勢主要有：通過對六種脛骨骨隧道固定方式加以比較，可以發現Intrafix系統牢固性最佳；本系統是在四股肌腱的中央先插入螺釘鞘，再將錐度螺釘擰入，這可以有效的避免在錐度螺釘擰入的過程中螺紋對肌腱造成的損傷。鞘外的橫行條文也大大的增加了摩擦力，保證了固定的牢靠性；可以將螺釘吸收呈現圓錐形，進而產生增壓的效果，對快速愈合起到促進作用。鞘、螺釘保持與脛骨骨皮質的齊平狀態，不會出現內固定物外凸現象[6]。

關節鏡下應用RIGDfix和Intrafix固定功能對交叉韌帶進行重建，要注意以下幾點：首先，應在脛骨結節內側的1～3cm處選定脛骨隧道的進針點，并與脛骨保持50°角，在保持冠狀面與半月板外側前角齊平的前提下選擇出針點，出針后導針要處于后交叉韌帶前7m處，只有這樣才能避免膝關節前交叉韌帶與股骨踝間出現碰撞現象；其次，要保持骨隧道與移植物二者間直徑的一致性，這樣才能避免移植物與骨隧道之間出現空隙，可以保證愈合的牢靠性，避免移植物出現松動；最后，在進行膝關節的反復活動后將移植物拉緊，使患者保持30°屈膝狀態進行固定。

臨床實踐表明，關節鏡下應用RIGDfix和Intrafix固定功能對交叉韌帶進行重建效果良好，且操作簡便，愈合率好，極具臨床應用和推廣價值。

[1] 王友,史定偉,張峻.關節鏡下應用可吸收螺釘固定四股腘繩肌腱的交叉韌帶重建[J].上海醫學,2004,27(2):91-93.

[2] 張湘生,王忠遠,黃凌云等.關節鏡清理、透明質酸鈉注射加中藥熏蒸治療膝關節骨關節炎[J].廣東醫學,2010,31(11):1485-1487.

[3] 徐思越,賀西京,李浩鵬等.關節鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的臨床分析[J].中國全科醫學,2010,13(9):997-999.

[4] 黃彰,殷浩,謝杰.髖關節鏡外科的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2009,17(9):684-687.

[5] Kousa P,Jarvinen TL,Vihavainen M,et al.The fixation strength of six harmstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: femoral site[J].J Sports Med( Am),2003,31(2):174-181.

[6] 徐卿榮,朱振安.前交叉韌帶股骨等距重建位置的比較[J].中國矯形外科雜志,2004,12(10):771-773.