嬰幼兒外傷性腦梗死(附18例報告)診治體會

孫剛 甄曉鷗 趙翠華

嬰幼兒外傷性腦梗死臨床上比較少見，其發病機理和臨床特點還不完全清楚，易誤診誤治。我科自2000～2010年共收治18例，現報告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男13例，女5例。年齡6月～9歲，平均3.2歲。墜落傷11例，摔傷5例，打擊傷2例，均為閉合性顱腦損傷。枕部著力13例，顳頂部著力3例，額部著力1例，其余不詳。

1.2 臨床表現 所有病例均表現為外傷后肢體癱瘓，出現時間0～28 h不等，進行性加重。傷后淺昏迷3例:一過性意識喪失12例;無意識障礙6例。肌力0級3例;1級3例;2級7例;3級6例;4級2例。伴有語言障礙2例，面癱5例，抽搐7例，所有病例均未發現有感覺障礙。21例均進行腰穿檢查腦脊液，6例為血性，其余正常。X線檢查顱骨線形骨折3例;鎖骨骨折1例。所有病例頭顱CT掃描均呈現斑片狀低密度改變，邊界不清楚，范圍(5～10)×(10～20)mm，其中3例發病當天檢查陰性，2 d后復查陽性。具體療位是:左基底節區1例;右基底節區6例;雙基底節區2例;頂深部3例。其中2例伴有額療高低混雜密度影，1例顳頂部少量硬膜下血腫。

1.3 治療及結果 所有病例均為住院治療，包括靜脈滴注甘露醇、地塞米松、低分子右旋糖酐、復方丹參、三磷酸腺苷、輔酶A等，口服地巴唑、腦復康、維生素B1等。15例在5 d～3周內臨床癥狀體征消失出院，6例遺有輕癱出院，其中2例出院后2個月也完全恢復正常。

2 討論

2.1 分類及特點 目前國內對兒童外傷性腦梗死尚無明確分類方法，我們參考吳國彥等對外傷后斷發血管痙攣性腦損害的分類方法，根據是否伴有腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血將其分為出血性腦梗死和非出血性腦梗死兩大類［1］。本組中非出血性占多數，共16例，我們總結其有以下特點;①年齡小，絕大多數為嬰幼兒。本組中16例中年齡10個月～3歲;②外輕傷，多數為頭療減速性外傷。本組16例均為輕微外傷，其中枕部著地11例;③無意識障礙，或意識障礙輕而短。本組16例中6例無意識障礙，10例僅有一過性意識喪失;④腦脊液正常。本組16例中腦脊液壓力、色澤，化驗糖、蛋白、氯化物及細胞數均正常;⑤梗塞灶多位于內囊基底節區。本組中8例位于左基底節區，5例位于右基底節區，2例位于雙基底節區，僅有1例位于深部;⑥頂后較好。本組16例中12例痊愈，1例出院后2個月痊愈。相反出血性腦梗死較少，本組只有5例，其臨床特點不明顯。

2.2 發病機理 兒童外傷性腦梗死的病機理目前還不完全清楚，我們分析是多種因素綜合所致，主要與:①基底節區動脈穿通支從動脈環垂直發出為終末支;②血管收縮痙;③血液流變學改變及動脈損傷，血栓外形成有關。

2.3 診斷與鑒別診斷 兒童外傷性腦梗死的診斷主要根據:①明確頭顱外傷史;②出現梗塞的癥狀、體征，主要表現為病灶對側偏癱，特別是受傷程度與神經系統征不成比例時要考慮外傷性腦梗死的存在;③傷后即刻至數天出現癥狀、體征;④頭顱CT掃描顯示與體征下對應的梗塞，但有些病例外傷距偏癱狀有一間隔期，且從血管痙攣至梗塞有一漸變過程，故一次CT檢查陰性不能排除診斷，須復查;⑤腦血管造影可發現血管閉塞及狹窄。由于兒童外傷性腦梗死的外傷多數較輕。加上嬰幼兒表達能力差，故易被家長忽視［2］。本組有4例外傷后出現單側肢活動少，家長未予注意，患兒哭鬧后入睡，睡醒后發現偏癱才就診，同時早期未進行CT檢查或CT檢查陰性時易被誤診。本組有1例被誤診為單純腦挫裂傷，2例被誤診為腦炎。因此我們一方面要加強對家長的宣傳教育，另一方面要認真檢查，特別頭顱CT檢查以減少漏診、誤診。臨床上兒童外傷性腦梗死須與:①單純腦挫傷、顱內血腫;②各種感染引起的腦栓塞;③驚厥后腦損傷;④煙霧病等相鑒別。

2.4 治療與預后 本病的治療主要為:①抗血管痙攣，如尼莫地平等;②抗凝、擴容，如低分子左旋糖酐，清栓酶等;③腦代謝活化劑，如三磷酸腺苷，輔酶A等;④肢體鍛煉。由于兒童外傷性腦梗死損傷范圍小，側支循環易重建，故預后一般較好，但與類型及治療早晚有關。據我們觀察一般非出血性較出血性預后好，本組中治愈率分別為86.7%和66.7%。

［1］史玉泉.腦動靜脈畸形立體形態觀察.中華神經精神科雜志，1984:5.

［2］上海華山醫院.實用神經病學，1978:928.