監(jiān)獄結(jié)核病疫情及防治現(xiàn)狀

傅衍勇 張國欽

(天津市結(jié)核病控制中心 天津 300041)

監(jiān)獄結(jié)核病疫情及防治現(xiàn)狀

傅衍勇 張國欽

(天津市結(jié)核病控制中心 天津 300041)

結(jié)核病是目前全球死亡率最高的傳染病,逐漸受到世界各國的重視,隨著WHO結(jié)核病控制策略DOTS的施行,全球結(jié)核病控制已取得一些成績。然而,監(jiān)獄在押犯人結(jié)核病容易受到忽視,往往成為DOTS策略的盲點。據(jù)估計,全球在押犯人約800～1000萬,并與社會普通群體之間處于雙向流動狀態(tài),即社會人群因各種原因進入監(jiān)獄,在押犯人因刑滿釋放等原因回歸社會,據(jù)此測算,每年進監(jiān)獄的人群達在押犯的4～6倍[1]。監(jiān)獄結(jié)核病控制不僅關(guān)系犯人的基本健康權(quán)利,也關(guān)系到一部分社會人群的健康問題,因除了監(jiān)獄犯人與社會群體之間存在雙向流動關(guān)系外,一部分社會人群,如監(jiān)獄工作人員、監(jiān)獄探訪者與犯人之間有直接接觸,監(jiān)獄結(jié)核病也可能傳播到社會一般人群中,因此監(jiān)獄結(jié)核病控制工作也影響整個結(jié)核病控制策略的實施效果。

1 監(jiān)獄結(jié)核病疫情嚴重

從全球來看,雖然難以獲得關(guān)押犯人總體結(jié)核病疫情狀況,但從區(qū)域調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,不論是在結(jié)核病高負擔國家還是相對低負擔國家,監(jiān)獄結(jié)核病都具有很高的發(fā)病率,達到普通社會人群的十幾倍、幾十倍[1]。美國紐約1990—1991年的監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為156.2/10萬,是同期普通人群(23.9/10萬)的6.5倍[2]。2003年WHO歐洲區(qū)對所在各國監(jiān)獄結(jié)核病狀況進行了一項調(diào)查,受調(diào)查的26個國家監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為232/10萬,是對應普通人群的16.6倍;其中東歐監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為2 806.4/10萬,是普通人群(80.9/10萬)的34.7倍;中歐1 161.8/10萬,是普通人群(90.7/10萬)的12.8倍;西歐國家盡管總體結(jié)核病疫情處于相對較低的狀態(tài),參與調(diào)查國家結(jié)核病登記發(fā)病率為11/10萬,但監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率卻也達到89.6/10萬,為普通人群的8.1倍[3]。在非洲贊比亞一項對13所監(jiān)獄的調(diào)查顯示,結(jié)核病患病率高達15%～20%[4]。我國甘肅平?jīng)錾奖O(jiān)獄2005年普查情況,結(jié)核病總患病率為2 566/10萬,其中涂陽患病率為656/10萬;是當?shù)鼐用?結(jié)核病登記率 56/10萬,涂陽登記率36.4/10萬)的45.8和18.1倍[5]。

2 監(jiān)獄結(jié)核病易傳播到社會人群

監(jiān)獄結(jié)核病人與探訪者和工作人員接觸,以及未治愈的結(jié)核病人釋放后進入社會,都可將監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病傳播到社會人群。Lambert等[6]對美國田納西2003—2004年發(fā)生的肺結(jié)核病人進行調(diào)查,有7例監(jiān)獄病例符合爆發(fā)病例(菌型同源或明確接觸史),接觸者中59人新發(fā)結(jié)核菌感染,包括47個犯人、4個工作人員和8個社會人員;其中1例爆發(fā)病例剛從監(jiān)獄釋放,之后密切接觸的35個社會人群中,有11人(31%)被確診為新發(fā)結(jié)核菌感染,其中3人發(fā)病,包括2名兒童。這一調(diào)查顯示了監(jiān)獄結(jié)核病缺乏控制的后果和對普通人群的傳染性。David等[7]分析了東歐和中亞26國家結(jié)核病登記發(fā)病率與監(jiān)獄在押人群增長之間的關(guān)系,從1991—2002年,監(jiān)獄在押犯人從282/10萬增加到了452/10萬,上升了60%,結(jié)核病登記發(fā)病率相應的由1990年的45.2/10萬上升到2005年的58.2/10萬,監(jiān)獄關(guān)押人群增長率與結(jié)核病登記發(fā)病率呈正相關(guān),監(jiān)獄人群平均增長1%,結(jié)核病登記發(fā)病率增長0.34%,在控制了HIV流行情況、經(jīng)濟、地域等因素后,結(jié)核病登記發(fā)病率增高的20.5%是由監(jiān)獄人數(shù)增加所致;監(jiān)獄犯人增長率還與初治病人耐多藥肺結(jié)核登記發(fā)病率正相關(guān),OR值 6.93(95%CI：1.96～24.44),與監(jiān)獄人群容易發(fā)生耐多藥肺結(jié)核,而傳播到普通人群的假設一致。因此,監(jiān)獄結(jié)核病并非隔絕于社會普通人群,而是對社會人群結(jié)核病疫情有直接影響。

3 監(jiān)獄結(jié)核病高發(fā)原因

監(jiān)獄犯人多數(shù)來自社會中較為特殊的群體,本身具有較高的結(jié)核病患病率或發(fā)病風險;監(jiān)獄往往居住條件差、擁擠、通風不良;加上犯人因營養(yǎng)不良或合并其他疾病等原因?qū)е碌挚沽Φ拖?易于結(jié)核病的流行[1]。在Rio de Janeiro監(jiān)獄,犯人普遍文化程度偏低(文盲 11.9%),失業(yè)率高(32.6%),76.3%的犯人有吸毒史;其中文盲、結(jié)核病治療史、吸毒、之前有進監(jiān)獄史、來源于高發(fā)病地區(qū)等因素與結(jié)核病患病相關(guān)[8]。泰國Songkla省2所監(jiān)獄的調(diào)查,囚犯大多來自于較低的社會-經(jīng)濟階層,吸毒、酗酒、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象嚴重,篩查發(fā)現(xiàn)的46例肺結(jié)核病人中,16例(34.8%)為靜脈吸毒者;居住相當擁擠,人員密度大,大房間(8m×16 m)容納100～130個犯人,小房間(8 m×8 m)容納60～70個犯人,且沒有良好的通風設施;在對發(fā)現(xiàn)的21例菌陽肺結(jié)核病人的菌群DNA鑒定后發(fā)現(xiàn),6例菌群具有同源性,耐藥性一致,另有2例鑒定為另一同源菌株,這8例(38.1%)病人有同屋史或間接接觸史,因此認定屬于人與人之間傳播導致[9]。俄羅斯彼得堡監(jiān)獄的研究,發(fā)現(xiàn)除了生活條件外,另一些因素也與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)[10]。對2002—2003年發(fā)現(xiàn)的病例進行配對病例-對照研究,應用Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)有6個因素與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)：多人共用1張床(OR=4.0,95%CI：1.1～15.0);沒有棉被(OR=13.0,95%CI：2.7～61.6);戶外活動時間少(OR=3.3,95%CI：1.3～8.5);吸毒(OR=2.6,95%CI：1.0～6.9);來自于低收入的社會群體(OR=3.2,95%CI：1.2～8.6);進監(jiān)獄前有好的房子也是一個獨立的危險因素(OR=4.2,95%CI：1.1～15.7)。其中前3個危險因素反映差的居住條件誘發(fā)結(jié)核病的發(fā)生;后3個危險因素反映犯人不同社會來源的影響,吸毒和低收入群體在進監(jiān)獄前就具有了較高的結(jié)核病發(fā)病風險,對于來自于較好居住條件者,由于監(jiān)獄擁擠、不良居住環(huán)境,成為結(jié)核病易感人群,成為新發(fā)結(jié)核病感染者。

此外,監(jiān)獄中高的HIV感染也是結(jié)核病高發(fā)的一個重要因素。美國紐約登記的監(jiān)獄結(jié)核病人中,HIV陽性者占了87%[2]。在泰國,監(jiān)獄犯人由于靜脈吸毒等原因,HIV感染率持續(xù)增高,從1987年0到4年后即增長到19.7%,HIV-AIDS病人中37.4%～56.0%最終發(fā)生肺結(jié)核,使得在一些地區(qū)結(jié)核病人數(shù)在短短幾年內(nèi)就出現(xiàn)翻倍增加,在Songkla省監(jiān)獄發(fā)現(xiàn)的43例活動性肺結(jié)核病人中,有17例(39.5%)HIV陽性[9]。在西班牙一所監(jiān)獄的隊列研究,隨訪了從1991—1999年的動態(tài)隊列,研究對象HIV感染率為10%,感染HIV的犯人發(fā)生結(jié)核病的相對危險度RR=4.07(95%CI：2.61～6.35);對于沒有進行結(jié)核菌感染預防性用藥的個體,結(jié)核病的發(fā)病風險更高 RR=10.2(95%CI：4.34～23.10)[11]。

4 監(jiān)獄結(jié)核病耐藥高發(fā)

監(jiān)獄犯人不僅肺結(jié)核高發(fā),耐藥比例也很高。美國紐約在1990—1991年登記的監(jiān)獄肺結(jié)核病人中,耐多藥比例就達32%;愛沙尼亞報告的監(jiān)獄結(jié)核病耐多藥比例達50%[2-3]。在俄羅斯Samara州的一個橫斷面研究,2001—2002年連續(xù)的600個培陽肺結(jié)核病例(291例囚犯和309例平民),總的耐多藥比例為22.7%,其中囚犯中為37.3%,明顯高于平民的19.8%。與耐多藥有關(guān)的因素有：既往大于4周的結(jié)核治療史、空洞病灶和進監(jiān)獄史,其中監(jiān)獄對耐多藥的OR=1.9(95%CI：1.1～3.2),而沒有發(fā)現(xiàn)HIV感染與耐多藥之間的相關(guān)性[12]。

對監(jiān)獄結(jié)核病人中高發(fā)耐藥的原因,與監(jiān)獄結(jié)核病人規(guī)律治療完成率低,社會重視不夠,存在較多的自服藥和自我醫(yī)療等有關(guān)[1]。泰國在對監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病實施DOTS策略3年后,發(fā)現(xiàn)耐藥率仍然很高,有50.6%的病人至少耐1種以上一線藥,19.5%的病人為耐多藥,僅發(fā)現(xiàn)患者的治療史與耐藥相關(guān),但病人在治療過程中常因在各監(jiān)獄間流動而造成治療信息丟失或治療中斷[13]。對英國2004—2007年登記的監(jiān)獄結(jié)核病人分析顯示,35%對異煙肼耐藥,可能與病人治療的隨訪不理想有關(guān),因為登記的監(jiān)獄結(jié)核病人僅有55%能完成療程,低于社會居民81%的完成療程率;病人丟失比例為24%,高于普通居民的6%;因藥物不良反應等中斷治療的比例為5%,也高于普通居民的1%[14]。

5 監(jiān)獄結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)

整合社會醫(yī)療服務資源,及時主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人、提供充足的藥品保障和監(jiān)督化療,將結(jié)核病控制DOTS策略覆蓋監(jiān)獄系統(tǒng),是控制監(jiān)獄結(jié)核病的最有效措施[15]。

病人發(fā)現(xiàn)是找出傳染源,阻止結(jié)核病傳播的第一步。對監(jiān)獄結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)可采用被動和主動方式,被動方式即病人出現(xiàn)相應癥狀后通過監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)現(xiàn);主動發(fā)現(xiàn)方式包括入監(jiān)體檢篩查及定期開展的各種檢查。2003年,接受WHO歐洲區(qū)調(diào)查的22個國家中,有20個國家實行了入監(jiān)結(jié)核病篩查,最常用的方式是利用X線檢查后對可疑者進行細菌學的檢查[3]。泰國Songkla省監(jiān)獄采用對有結(jié)核癥狀者進行X線檢查,X線表現(xiàn)異常者再進行細菌學的檢查[9]。然而,這種癥狀篩查的方式容易漏診癥狀輕微的病人。Sanchez等[8]在Rio de Janeiro監(jiān)獄對所有在押犯人進行X線篩查,影像學表現(xiàn)異常者進一步行痰涂片和培養(yǎng)檢查,共確診46例(2.7%)活動性肺結(jié)核患者,有結(jié)核病癥狀者僅9(19.6%)人,也就是說如果基于結(jié)核病癥狀篩查,將有37例(80.4%)患者漏診。因此在結(jié)核病高發(fā)的監(jiān)獄,適宜進行X線篩查。

我國天津市在2000年初通過組織動員,制定了《關(guān)于監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防治暫行管理規(guī)定》,成立由監(jiān)獄局主管領(lǐng)導為組長的“局結(jié)防工作領(lǐng)導小組”,結(jié)防機構(gòu)與監(jiān)獄局合作制定和執(zhí)行《獄內(nèi)結(jié)核病控制工作規(guī)范》,行政層面上解決了監(jiān)獄結(jié)核病防治問題。天津市結(jié)防機構(gòu)提供技術(shù)支持,對新入監(jiān)犯人實行X線胸透檢查;每年定期集中對在押囚犯進行胸小片普查,影像學異常者再復查胸部X線大片和痰涂片;在普查以外時間對有肺結(jié)核可疑癥狀者給予X線檢查,異常者再進行痰涂片檢查。2004—2006年間,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人493例,以入監(jiān)體檢、結(jié)核病普查和因癥就診方式發(fā)現(xiàn)數(shù)分別占22.9%、54.6%和22.5%,在3年間以結(jié)核病普查方式發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比呈下降趨勢,但入監(jiān)體檢方式發(fā)現(xiàn)比例逐年上升[16-17]。因此,對結(jié)核病高發(fā)的監(jiān)獄人群,應該充分結(jié)合入監(jiān)體檢、年間普查和因癥就診檢查3種發(fā)現(xiàn)方式,強調(diào)對新入監(jiān)病人檢查,從源頭上控制監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病傳播,普查方式優(yōu)先采用基于X線普查方式,而非癥狀篩查。

6 監(jiān)獄結(jié)核病患者治療管理

肺結(jié)核病人確診之后,病人的治療管理是關(guān)鍵,目前最為有效的方式是實行DOTS化療。2003年22個受調(diào)查的歐洲國家中,已有 17個國家(77.3%)報告對監(jiān)獄結(jié)核病人進行DOTS化療[3]。但對監(jiān)獄病人的治療管理可能面臨比社會人群更多的困難。俄羅斯Samara州一項前瞻性實施DOTS的研究,從2002—2004年共納入2099例病例(包括640例囚犯,1684例平民),結(jié)果,囚犯涂陽治愈率(15.2%)低于平民(65.8%),丟失或轉(zhuǎn)移比例(27.6%)高于平民(4.7%),其原因與監(jiān)獄內(nèi)高耐藥率和囚犯在監(jiān)獄間流動性強導致治療信息丟失有關(guān)[18]。盡管在監(jiān)獄中推行DOTS比普通社會群體更為困難,目前也缺少前瞻性研究來評估DOTS策略對監(jiān)獄結(jié)核病疫情的影響,但DOTS仍然是監(jiān)獄結(jié)核病控制的首選策略。Judith等[19]曾利用數(shù)學模型擬合巴西Rio de Janeiro監(jiān)獄執(zhí)行不同程度的DOTS策略對結(jié)核病疫情的影響。Rio de Janeiro結(jié)核病患病率為4.6%,根據(jù)模型預測,在被動方式發(fā)現(xiàn)病人的基礎(chǔ)上,嚴格執(zhí)行DOTS策略,即達到涂陽病人發(fā)現(xiàn)率70%以上,治愈率85%以上,那么在5年后患病率可下降至2.8%左右;而如果能在此基礎(chǔ)上采取主動發(fā)現(xiàn)病人的方式,采用入監(jiān)X線篩查加上每年定期群體X線檢查,監(jiān)獄結(jié)核病甚至可在幾年內(nèi)控制在1%以內(nèi)。該模型不僅演示了嚴格DOTS化療管理對監(jiān)獄結(jié)核病疫情的影響,也說明采取了以入監(jiān)體檢和篩查等主動發(fā)現(xiàn)方式對結(jié)核病疫情控制的重要性。

因此在監(jiān)獄,嚴格的DOT策略是影響監(jiān)獄結(jié)核病防治的關(guān)鍵。我國天津市監(jiān)獄系統(tǒng)在主、被動發(fā)現(xiàn)病人的基礎(chǔ)上,為確診病人提供免費抗結(jié)核藥和保肝藥,根據(jù)監(jiān)獄具體情況對病犯采取相對集中、隔離治療、分類管理的措施,由結(jié)防機構(gòu)培訓獄警對病人實行全程督導化療,登記病犯服藥、轉(zhuǎn)歸情況。2004—2006年間,初治涂陽病人治愈率78.8%,復治涂陽治愈率 72.7%,涂陰病人完成療程率87.8%,且觀察到年間普查的病人數(shù)呈下降趨勢,一定程度上證實防治措施的有效性[16]。因此,盡管在監(jiān)獄內(nèi)對病人實行DOT治療措施比在普通人群中可能有更多的困難,但理論和部分地方的實踐證實在監(jiān)獄中推行DOTS仍然是最有效的結(jié)核病控制措施。

此外,對有結(jié)核感染的囚犯進行預防用藥,也是可考慮的1種預防措施。西班牙一項隊列研究顯示,與使用預防性抗結(jié)核藥的人群相比,未預防性用藥者患結(jié)核病風險RR=8.53(95%CI：1.12～64.86),說明抗結(jié)核菌感染治療對降低犯人結(jié)核病發(fā)病率的有效性,尤其對于合并 HIV感染的個體[11]。江蘇某監(jiān)獄對入監(jiān)的犯人進行PPD試驗,強陽性者給予異煙肼和利福平3個月,具有較好的依從性,進行干預后的第2年即觀察到該監(jiān)獄的結(jié)核病發(fā)生率低于干預前,因此認為預防用藥有效[20]。但抗感染治療對監(jiān)獄結(jié)核病疫情的更長期作用還應有待進一步論證。

7 監(jiān)獄結(jié)核病控制面臨的困難和機遇

監(jiān)獄犯人結(jié)核病高發(fā)、耐藥比例高,對社會傳染危害大,且 HIV 感染率高、吸毒、耐多藥肺結(jié)核、心理生理疾病問題的存在,以及越來越多的跨國囚犯等問題,給監(jiān)獄結(jié)核病控制帶來困難,不僅如此,監(jiān)獄結(jié)核病控制需要多部門協(xié)調(diào),也是目前面臨的主要難題之一。目前在大部分國家,監(jiān)獄的健康服務并非由衛(wèi)生部門負責,而主要由政府行政部門垂直管理,比如司法部門或內(nèi)閣,衛(wèi)生部門被隔離在外[15,21]。在歐洲的 22個國家中,15個國家(68.2%)犯人的健康由司法部門負責,3個國家(13.6%)與衛(wèi)生部門共同負責,僅 4個國家(18.2%)由衛(wèi)生部負責,且在涉及監(jiān)獄衛(wèi)生相關(guān)部門之間普遍缺乏信息的交流,從而難以保證監(jiān)獄犯人獲得更為專業(yè)、有質(zhì)量保證的醫(yī)療服務;在未治愈囚犯釋放后繼續(xù)治療的問題,15個國家(68.2%)沒有很好的銜接機制,從而不能很好阻止結(jié)核病從監(jiān)獄流入社會人群[3]。此外,監(jiān)獄結(jié)核病控制涉及環(huán)境改善、人員配置等問題,更需要相關(guān)部門的協(xié)同參與。盡管WHO在1995和2000年發(fā)布了監(jiān)獄結(jié)核病控制指南,但執(zhí)行情況卻并不讓人滿意,監(jiān)獄過分擁擠、通氣不良、犯人營養(yǎng)不良,衛(wèi)生保健缺乏等問題仍然很嚴重,因此WHO呼吁監(jiān)獄衛(wèi)生服務應與國家衛(wèi)生部門整合,或者至少是密切合作[15,21]。

盡管面臨種種困難,監(jiān)獄結(jié)核病控制又有其獨特之處。監(jiān)獄犯人大部分來源于社會中結(jié)核高發(fā)群體,處于被關(guān)押狀態(tài),一定程度上利于結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療;且在這種結(jié)核病高發(fā)人群中,積極的措施可以在短時期內(nèi)取得很好的控制效果。俄羅斯在近幾年監(jiān)獄結(jié)核病控制成績顯著,雖然也面臨HIV感染率增高的情況,但監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率從1999年的4 000/10萬,到2005年下降到了1591/10萬[15]。我國天津市在2000年即與監(jiān)獄局合作開展監(jiān)獄結(jié)核病防治工作,將獄內(nèi)肺結(jié)核病人的治療管理納入地方防治規(guī)劃,并且已考慮解決監(jiān)獄HIV高感染和耐藥監(jiān)測的問題,取得了良好的實施效果,證明在中國監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)實施DOTS策略可行性,也說明監(jiān)獄結(jié)核病控制工作正逐步提高[17,22-23]。而控制結(jié)核病,改善監(jiān)獄衛(wèi)生條件,同時也有利于其他傳染病的控制,促進司法改革,具有極大的社會效益。

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中國結(jié)核病實施性研究課題資助(TB07-040)

2010-12-31)

(本文編輯：張曉進)