微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血65例臨床觀察

魏文化

河南駐馬店市第一人民醫院神經內科一區 駐馬店 463000

2009-06以來我科采用2 mm直徑YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針治療顱內血腫,通過對血腫碎吸沖洗、血腫液化引流逐步清除,取得較好效果。現將應用該微創清除術治療65例高血壓性腦出血臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者全部經CT檢查確診,男39例,女26例,年齡最小 35歲,最大 82歲。出血量 30～100 mL,上述病例發生腦疝早期者4例。

1.2 臨床表現 患者均有不同程度顱內壓增高表現,如頭痛、嘔吐、意識障礙、共濟失調、言語不清、四肢乏力或偏癱等。

1.3 手術方法 所有病例均在CT引導下確定頭皮穿刺點,根據CT掃描所示的血腫最大層面,選擇距血腫中心最近的頭皮部位為穿刺點(注意避開重要血管及功能區)。測量穿刺點到血腫中心的距離確定相應長度的穿刺針。手術均在CT室進行,局部麻醉穿刺點,安裝好相應長度的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針,在電鉆驅動下將穿刺針鉆入顱腔,取下電鉆和鉆頭,套入針芯緩慢推進至血腫中心位置。再行頭部CT掃描確定穿刺針在血腫中心后,取下針芯,蓋緊帽蓋,連接側引流管,用5～10 mL注射器緩慢抽吸出液態和半液態血腫部分,然后插入針形血腫粉碎器,用3～5 mL生理鹽水通過粉碎器反復快速沖洗血腫腔,使部分半固態和固態血液逐步粉碎從側管流出,最后向血腫腔注入尿激酶2萬～5萬U,并關閉4 h后開放側管引流,根據血腫大小和引流多少可反復進行沖洗、液化、引流,直到血腫清除滿意。血腫破入腦室的患者行腦室穿刺沖洗引流。經CT復查,見血腫基本清除時即可拔針,一般拔針時間為術后2～5 d,同時給予脫水、抗感染、護腦等對癥治療。

2 結果

多數病例在5 d內拔針,腦室引流針則保留10～14 d,顱內血腫清除率80%以上。療效評價:治療1個月后,功能恢復程度按日常生活ADL評判分為5級:Ⅰ級:日常生活獨立完成,歸為恢復良好;Ⅱ級:日常生活大部分恢復,歸為輕殘;Ⅲ級:日常生活需幫助下才能完成,歸為中殘;Ⅳ級:意識清楚,基本臥床,歸為重殘;Ⅴ級:植物生存。Ⅰ～Ⅲ級為效果良好,Ⅳ、Ⅴ級效果不良。根據上述分級標準判定結果為:Ⅰ級29例,Ⅱ級 14例,Ⅲ級 7例,Ⅳ級4例,Ⅴ級2例,良好率76.9%。死亡9例,病死率13.8%。

3 討論

在我國高血壓腦出血發病率、致殘率和病死率高,內科保守治療病死率達50%～70%,外科開顱手術治療病死率25%～30%[1],是嚴重危害人民健康的主要疾病之一。高血壓腦出血致病的主要機制是顱內血腫的占位效應引起顱內高壓和周圍缺血半暗帶形成,以及血腫在吸收過程中產生凝血酶等有害物質而致神經損傷[2]。故有效降低顱內壓,盡早清除血腫,是降低腦出血致殘、致死的關鍵。內科治療對重型顱內血腫療效有限,而開顱手術需全身麻醉,對患者創傷大、手術時間長、危險性高、手術適應證受限制。近年來醫藥界采用多種錐顱穿刺的方法治療急性腦出血,取得較好的效果。其中由賈保祥等對穿刺針具進行改良,研制成了YL-I型微創穿刺針,解決了部分錐顱手術中的技術問題,使微創手術的效果取得很大的提高[3]。

微創顱內血腫清除術具備以下優點:(1)穿刺針細小,其外徑僅2 mm。(2)只需用局部麻醉,可在病房或簡易手術室或CT引導下內進行,操作簡單,時間一般僅需30 min～1 h即可完成。(3)穿刺針采用自鎖固定通道技術,能夠靶點固定,且不切割神經,密閉性好,針孔無間隙,不滲漏,不易出血,不易感染。在CT引導下定位準確,僅直徑2 mm的微創針進入顱內血腫腔,腦損傷輕微。(4)微創技術應用流體力學原理和高效安全的血腫液化技術,無需牽拉損傷腦組織,并可完整保留顱骨板障,故可大大減輕患者的痛苦,降低并發癥。(5)治療具有可靠的連續性,能最大限度清除血腫。(6)由于損傷小,操作時間短,清除血腫可靠,部分患者穿刺進入血腫腔后一次便可抽吸出70%以上的血腫血液量,故能迅速降低顱內壓,改善腦受壓癥狀。(7)手術費用低,避免二期顱骨修補術,兒童更具有極重要的價值。(8)高血壓腦出血患者由于早期改善了腦組織受壓,可縮短康復時間,降低了致殘率與病死率。適應證與禁忌證:手術指征較寬,幕上血腫＞30 mL,丘腦出血＞20 mL,幕下血腫＞10 mL,血腫破入腦室,包括高齡、體弱、腦疝早期、進展較快、血壓較高、全身并發癥較多者,腦出血若無繼續出血或合并出血性疾病的患者,如家屬同意,均可采用。

本研究結果顯示,患者術后生活能力良好率76.9%,病死率13.8%,昏迷時間短,恢復快,致殘率及病死率降低。因此認為,微創顱內血腫清除術能明顯減少高血壓腦出血的致殘率和病死率,可顯著改善神經功能,患者康復快,且方法簡便易行、安全有效,值得臨床推廣應用。

[1]胡長林,呂涌濤,李志超,等.顱內血腫微創清除術規范化治療指南[M].北京:協和醫科大學出版社,2003:3.

[2]何效兵,姜亞軍,何勇聲.腦出血后腦水腫病理機制研究進展[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2000,8(2):95-97.

[3]賈寶祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺及液化技術治療高血壓腦出血的初步報道[J].中國神經精神疾病雜志,1996,22(2):233.