慢性硬膜下血腫鉆孔引流術及并發癥的防治

周武濤 崔丙周 王 博 賀艷陽

鄭州人民醫院神經外科 鄭州450003

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術及并發癥的防治

周武濤 崔丙周 王 博 賀艷陽

鄭州人民醫院神經外科 鄭州450003

目的對52例慢性硬膜下血腫的鉆孔引流治療及并發癥進行研究和探討。方法52例慢性硬膜下血腫均行鉆孔引流術。結果治愈48例(92.3%),無死亡病例,顱內積氣較多 4例(含 1例張力性氣顱),腦內血腫 1例,血腫復發 2例,癲發作1例及腦脊液漏1例。結論了解慢性硬膜下血腫術后并發癥的原因,積極采取措施對癥處理,可有效預防并發癥的發生。

慢性硬膜下血腫;鉆孔引流術

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)可能是由于腦皮質與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂所致,好發于50歲以上的老人,可無明確的或僅有輕微的頭部外傷史,有的病人伴有血管性或出血性疾病。血腫可發生于單或雙側,大多數覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬腦膜和蛛網膜之間,有完整包膜[1]。目前治療CSDH首選鉆孔沖洗引流術(burr ho les irrigation and d rainage,BH ID),其操作簡單、安全可靠。我院從 2004-01～2010-10收治的 52例CSDH患者行BH ID,效果良好,但仍有少數病人出現嚴重的并發癥,現將臨床診斷及治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人52例,男31例,女21例;年齡 48～88歲,平均66.9歲。其中60歲以上44例(84.6%);有明確外傷史43例(82.7%),外傷距手術時間21 d～6個月。有高血壓史28例,有服用阿司匹林類藥物病史者6例,血小板減少者1例。

1.2 臨床表現 本病起病緩慢,主要以頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱及精神障礙為首發癥狀。多以顱內壓增高及腦組織受壓為主要表現,其中頭痛、頭暈者41例(78.8%),伴有惡心或伴有惡心、嘔吐者12例(23.1%),有不同程度偏癱者34例(65.4%),出現反應遲鈍、記憶力障礙、智力障礙等精神癥狀者18例(34.6%)。

1.3 影像學檢查 所有病人行頭顱CT平掃,低密度19例,等密度25例,高低混雜密度8例;腦中線移位5～10mm 35例,＞10～20mm 17例。單側血腫42例,雙側血腫10例,均位于幕上大腦凸面,血腫量40～180 m L,平均約100 m L。

1.4 治療方法 在局麻加基礎麻醉或局麻下行鉆孔引流術,參照CT片在血腫最厚層面鉆孔,做頭皮切口長約3.5 cm,鉆一孔(44例)或兩孔(上孔排氣,下孔排液體 8例),孔徑1.5 cm左右,電凝后“十”字切開硬腦膜,即見褐色或暗紅色血性液體涌出,置入硅膠引流管,用生理鹽水反復沖洗血腫腔至沖洗出的液體清亮,明膠海綿填塞骨孔,全層縫合頭皮并固定引流管,接引流袋,引流時間一般為3～5 d。術后囑患者多飲水;取仰臥位,同時結合側、俯臥位,頭偏向患側。靜脈補充生理鹽水,不使用脫水劑,應用神經營養藥物及神經功能恢復鍛煉。

2 結果

本組52例CSDH患者經鉆孔引流術治療,治愈47例(90.3%),無死亡病例,有4例大量顱內積氣(含 1例張力性氣顱),腦內血腫1例,血腫復發2例,癲發作1例,腦脊液漏1例。以上除張力性氣顱、血腫復發再次手術外,其他病人在1～3周治愈或好轉出院。

3 討論

目前,對于CSDH的治療意見已明確,一旦確診應及時手術治療,而首選的方法是鉆孔引流術。其方法簡單有效,治愈率高,但臨床上存在一些嚴重并發癥,如顱內積氣、繼發行顱內血腫、血腫復發、腦脊液漏、精神障礙或癲及顱內感染等。所以要密切觀察病情變化,早期發現并及時處理,可提高該病的治愈率。現結合本組病例分析BH ID后出現的并發癥原因和防治方法。

3.1 顱內積氣 鉆孔引流術后多少會形成顱內積氣,少量的無張力性散在積氣無需特殊處理[2],多在1周內可吸收,而量較多時則需1～2個月就完全吸收。而氣體較多,引起腦受壓和顱內壓增高癥狀的張力性氣顱則需要處理。本組52例手術患者中有1例出現張力性氣顱,其主要原因是由于血腫引流后顱內壓急速下降,受壓的腦組織尚未復位完全,空氣進入原血腫腔所致。預防張力性氣顱可采取以下措施：(1)鉆孔引流時,引流淤血不可過快。(2)用生理鹽水沖洗血腫腔時應盡可能在密閉狀態下進行,可防止因顱內負壓吸入空氣。(3)沖洗結束關顱前使鉆孔部位在最高處,沖入大量生理鹽水,最大限度地將空氣排出。(4)嚴密縫合切口、常規閉式引流。當出現張力性氣顱時,需及時處理,可先嘗試調整引流管排出氣體;如果不能緩解,可在積氣的最高處鉆孔排出積氣,同時在殘腔中填充生理鹽水。

3.2 繼發性顱內血腫 本組52例出現繼發性顱內血腫1例,其發生的原因可能與下列因素有關：(1)術前潛在腦挫裂灶出血。(2)鉆孔時骨鉆用力過猛,造成硬腦膜與顱骨之間的血管被剝離撕裂出血,出血后又使剝離不斷擴大而引起硬膜外血腫。(3)術區周圍腦組織由于血腫的快速清除后壓力驟減,致腦血流量突然升高,局部自身調節功能失調而至血管破裂出血。(4)手術粗暴,誤將引流管插入腦實質而形成腦內血腫。預防方法：(1)鉆孔時動作謹慎,骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血。(2)可將骨孔擴大,并選擇軟硬度合適的引流管插入,動作輕柔,可減少腦損傷。(3)術中應緩慢減壓,以防顱壓驟降而至顱內出血。(4)術后做必要的CT動態觀察。

3.3 血腫復發 本組血腫復發2例,均老年患者,且外傷史在2個月以上。此癥好發于血腫、包膜完整的老年患者,考慮復發原因有：(1)老年患者存在腦萎縮、腦組織膨起困難以及血腫包膜較厚,導致血腫腔不能閉合。(2)血腫腔的血凝塊或纖維性物質沖洗不徹底。(3)包膜再出血。究其原因,術中應用生理鹽水反復沖洗,盡可能沖洗干凈血腫內容物,徹底沖洗和持續通暢引流是其治療及防止復發的關鍵[3]。復發性血腫可原孔或重新鉆孔沖洗引流。對血腫腔內有凝血塊者、血腫包膜較厚者,可行骨瓣開顱,清除血腫和切除血腫包膜[4]。

3.5 腦脊液漏 本組發生1例,原因可能為沖洗時或置引流管損傷蛛網膜使之與血腫腔相通。預防與治療：(1)引流管要柔軟,動作要輕柔且低壓緩慢沖洗,以免損傷蛛網膜。(2)如術后發現引流液較清且每日＞200m L,應考慮為腦脊液漏,可將引流袋床頭抬高10～15 cm,5～7 d后拔除引流管。

[1]趙繼宗,周良輔,周定標,等.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社,2007：9.

[2]劉玉光,劉猛,王宏偉,等.張力性氣顱12例報告[J].中華神經外科雜志,2000,16(5)：280.

[3]蘭宗銘,何建國,林棟梁.微創手術治療慢性硬膜下血腫(附128例總結)[J].中華神經外科疾病研究雜志,2003,2(2)：161-162.

[4]Gastone P,Fabrizia C,Homere M,et al.Chronic subdu ral hematoma results of a homogeneous series of 159 patien ts operated on by residents[J].Neur ol India,2004,52(4)：4 752-4 771.

[5]Chen CW,Kuo JR,Lin H J,et al.Early postoperative seizu res after bur rhole drainage for ch ronic subdural hem atoma：correlation with brain CT findings[J].J Clin Neurosci,2004,11(7)：7 062-7 091.

R651.1+5

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1673-5110(2011)08-0065-02

(收稿2011-02-12)

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