老年顱腦損傷術后38例死亡原因分析

韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽 孫 爽 杜 恒 于 杰

河南新野縣人民醫院腦外科 新野 473500

老年顱腦損傷術后38例死亡原因分析

韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽 孫 爽 杜 恒 于 杰

河南新野縣人民醫院腦外科 新野 473500

目的探討老年顱腦損傷術后死亡原因。方法對38例老年顱腦損傷術后死亡患者的臨床資料進行分析。結果 術前腦疝形成使中樞衰竭在1周內死亡14例,其中雙瞳散大4例,單瞳散大10例。各種并發癥死亡10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭1例,多臟器功能衰竭 4例,心功能衰竭1例。手術治療措施不當2例,術后遲發血腫3例,大面積腦梗死2例。惡性腦腫脹死亡3例。治療延誤死亡2例,術后營養衰竭3周后死亡2例。結論老年顱腦損傷術后,術前傷情過重,術后多系統并發癥是死亡的主要原因,術后遲發血腫,大面積腦梗死,手術治療措施不當,惡性腦腫脹,治療延誤營養衰竭是死亡的危險因素,重視老年顱腦損傷手術方式,爭取在腦疝形成前手術,術后嚴密監測生命體征,早期對并發癥、預防性治療及合理營養支持是降低病死率的關健。

老年;顱腦損傷;術后;死亡原因

2004—2010年我科共收治老年顱腦損傷手術病人136例,死亡38例對其死亡原因進行回顧性分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004-2010年我科共收治老年顱腦損傷手術病人136例其中死亡 38例,男 25例,女 13例;年齡60～83歲,平均66.4歲。致傷原因,車禍26例,跌傷 4例,被打傷2例,高空墜落傷3例,其他 3例。臨床表現：頭痛、頭昏8例,嘔吐26例,偏癱8例。傷后清醒 8例,淺昏迷9例,中度昏迷11例,深昏迷10例。合并顱骨骨折15例,多發肋骨骨折3例,血氣胸2例,鎖骨骨折 2例,四肢骨折4例,脾破裂1例。CT示硬膜外血腫4例,并腦挫傷2例,硬膜下血腫26例;單側22例,雙側4例,合并腦挫傷12例,腦內血腫8例,均合并腦挫傷其中血腫破入腦室4例。單純鉆孔引流6例,小骨窗血腫清除5例,血腫清除加去骨辦減壓23例,血腫清除加腦室外引流4例。

1.2 死亡原因 術前腦疝形成使中樞衰竭在1周內死亡14例,其中雙瞳散大4例,單瞳散大10例。各種并發癥死亡 10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭1例,多臟器功能衰竭4例,心功能衰竭1例。手術治療措施不當2例,術后遲發血腫3例,大面積腦梗死2例。惡性腦腫脹死亡3例,延誤治療2例。術后營養衰竭3周后死亡2例。

2 討論

術前腦疝形成造成腦干受壓,堵塞腦脊液通路造成腦脊液循環障礙,使大腦組織水腫加劇,腦組織缺氧缺血,神經細胞出現缺血壞死,盡管手術也不能解除神經細胞缺血壞死損傷造成的腦功能衰竭而死亡,本組因腦功能衰竭在1周內死亡者14例,其中雙側瞳孔散大4例,單側散大10例。

因老年人反應遲鈍,防護和應變能力差易發生合并傷而加重病情。且老年人原有基礎病較多,器官功能代償能力差,全身抵抗能力下降,腦損傷后致神經遞質發生紊亂,同時下丘腦下部內分泌功能發生障礙啟動其他器官系統,使各器官系統相繼發生障礙,造成肺、胃、心、腎等系統的各種并發癥。本組合并顱骨骨折15例,多發肋骨骨折3例,血氣胸2例,鎖骨骨折2例,四肢骨折 4例,脾破裂 1例。本組合并高血壓6例,糖尿病5例,老慢支17例,冠心病6例,本組死于并發癥的10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭 1例,多臟器功能衰竭4例,心功能衰竭1例。老年顱腦損傷因合并顱骨骨折及腦挫裂傷較多,由于手術的減壓,顱內壓下降的變化,使顱內容物迅速移位,引起腦實質的血管損傷及挫傷灶或骨折處損傷血管的填塞效應解除造成[1]。本組遲發血腫3例。術后大面積腦梗死,腦損傷后微血栓形成,腦血管痙攣,腦疝壓迫腦血管,血液黏稠度增加,紅細胞變性能力下降,及紅細胞膜ATP酶活性下降造成腦血液循環障礙早期易形成腦梗死[2]。本組大面積腦梗死2例。

由于家屬要求,加之醫生手術適應證掌握有誤,手術方式選擇錯誤,一些需要血腫清除大骨瓣減壓的患者只選擇了鉆孔引流術,造成術后減壓不足,腦疝不能緩解,顱高壓持續存在。本組2例。老年顱腦損傷多伴有腦挫傷,缺氧缺血使腦血管運動中樞受損,導致血管自動調節功能喪失后麻痹,手術麻醉后腦血管擴張,當手術清除血腫后,血管處壓力突然降低使腦血管進一步擴張,腦血流和血容量迅速增加,引起腦腫脹,術中表現為腦膨出[3]。本組3例。

老年人因腦萎縮,顱內占位性容積增加到一定程度時才會出現臨床癥狀,待發現昏迷送入醫院為時已晚。本組2例只有輕傷史,僅有頭痛頭暈無任何癥狀,2 d后意識障礙送入我院瞳孔已經散大錯過了手術的最佳時期盡管手術最終因傷情重,中樞衰竭死亡。腦損傷術后由于神經功能缺損導致吞咽功能障礙,胃腸功能紊亂,影響了營養成分的攝入消化、吸收,使病人的營養狀況呈惡化趨勢,造成營養衰竭,本組營養衰竭在3周死亡2例。

老年顱腦損傷術后,術前傷情過重及多系統并發癥是死亡的主要原因,手術治療措施不當,術后遲發血腫,大面積腦梗死,惡性腦腫脹,治療延誤,營養衰竭構成死亡的危險因素,重視老年顱腦損傷手術方式,爭取腦疝形成前手術,術后嚴密生命體征監測,早期對并發癥預防性治療及合理的營養支持是降低病死率的關鍵。

[1]韓占勝,孫向紅,孫榮敏.急性外傷性顱內血腫術后再出血的原因及防范[J].河南外科學雜志,2002,8(11)：37-38.

[2]黃繩躍,王開宇,黃克清.顱腦損傷與大面積腦梗塞[J].中華神經外科雜志,1998,14(1)：49-50.

[3]張銘,劉萬明,全中平,等.嚴重顱腦損傷術中急性腦膨出 36例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(3)：40-41.

R651.1+5

B

1673-5110(2011)08-0062-02

(收稿2011-03-01)