血管內栓塞治療顱內動脈瘤28例報告

張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫院神經外二科 周口 466000

血管內栓塞治療顱內動脈瘤28例報告

張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫院神經外二科 周口 466000

目的總結顱內動脈瘤血管內栓塞治療經驗。方法回顧分析28例經3D-DSA確診的顱內動脈瘤患者臨床資料,按H unt-H ess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例,行血管內栓塞治療并隨訪。結果術后恢復良好22例,重殘4例,死亡2例。術后隨訪26例行3D-DSA復查無顱內動脈瘤顯影。術后腦積水2例行腦室-腹腔分流術后恢復正常。結論血管內栓塞治療顱內動脈瘤是安全有效的,病人病情、手術方式及操作技巧是影響預后的關鍵因素。

顱內動脈瘤;栓塞術

顱內動脈瘤是病死率、致殘率均較高的腦血管疾病,血管內栓塞治療顱內動脈瘤已成為治療顱內動脈瘤的主要方法之一。現將我院2004-02～2009-02收治的28例血管內栓塞治療顱內動脈瘤患者的臨床資料進行回顧,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男16例,女12例。年齡22～80歲,平均46歲。破裂動脈瘤28個,未破裂4個。按Hunt-Hess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級 8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例。全部以突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發癥狀,伴昏迷史6例,癲2例,動眼神經麻痹1例。單發動脈瘤24例,多發動脈瘤4例。

1.2 影像學資料 28例均行CT掃描示蛛網膜下腔出血,伴腦室出血10例。所有病人均行3D-DSA檢查確診：前交通動脈瘤11個,后交通動脈瘤 9個,大腦前動脈瘤4個,大腦中動脈動脈瘤3個,小腦后下動脈瘤2個,大腦后動脈瘤2個,基底動脈末端動脈瘤1個;動脈瘤：直徑＜5mm者8個,5～10 mm者19個,10～25 mm者5個。

1.3 治療方法 20例在局麻下,8例在全麻下行經股動脈顱內動脈瘤栓塞治療術。術中全身肝素化抗凝,栓塞完畢后不中和肝素。術中選擇最佳的瘤頸暴露角度,使瘤體與載瘤動脈及其分支清晰顯示。根據瘤體位置及形態適度塑形微導管頭端,在路徑圖下將微導管送入動脈瘤內,微導管進入動脈瘤的深度取決于瘤體的形狀及大小。載瘤動脈血管痙攣明顯者術中以罌粟堿微導管灌注。彈簧圈的選擇根據瘤體大小、形態及彈簧圈的種類而定,寬頸動脈瘤先置入支架輔助栓塞。術畢立即行三維造影了解瘤內染色程度。全部病例術后2 d予法舒地爾或尼莫地平預防腦血管痙攣。根據患者年齡、腦室內出血及蛛網膜下腔出血程度行腦脊液外引流術。

2 結果

術后恢復良好22例,包括24個動脈瘤單純栓塞,2個寬頸動脈瘤置入支架后栓塞。重殘4例,死亡2例,其中4例術中載瘤動脈嚴重痙攣、狹窄予罌粟堿解痙,栓塞后重殘3例,死亡1例;2例術中動脈瘤破裂1例重殘,1例死亡。5例年齡較大且蛛網膜下腔出血較重者術后3 d行腰大池持續外引流術;4例腦室內出血及腦室擴張嚴重者術后3 d行側腦室前角血腫穿刺外引流術。2例復查CT示腦積水者行腦室-腹腔分流術,隨訪CT腦室形態基本正常。術后3～6月行3D-DSA隨訪26例無顱內動脈瘤顯影。

3 討論

3.1 病例選擇 血管內栓塞治療動脈瘤適用于顱內各部位的動脈瘤,特別是顱內多發動脈瘤、動脈瘤破裂后病情危重者,該法的微創性使其較開顱動脈瘤夾閉術有以下優點：(1)放寬了手術適應證,對于H unt-H essⅣ～Ⅴ級病情危重者、高齡患者[1]、內臟功能嚴重障礙者開顱夾閉動脈瘤有較大風險。(2)降低了手術及麻醉條件,絕大多數患者能夠在局麻下完成手術,無需輸血。(3)手術時間相對較短,手術時間較少超過2 h。(4)術中及術后并發癥較少,除防止腦血管痙攣治療外,無需特殊的專科治療。

3.2 栓塞方式選擇 (1)窄頸囊狀動脈瘤是單純彈簧圈栓塞最佳適應證,術時選擇不同類型彈簧圈致密填塞,使瘤內無造影劑染色,術后復查無動脈瘤復發。(2)寬頸囊狀動脈瘤可采用血管內支架單獨或輔助栓塞。血管內支架可促進動脈內膜增生而使動脈瘤治愈[2],但對于直徑較大的寬頸動脈瘤仍需瘤內栓塞彈簧圈使動脈瘤痊愈。

3.3 栓塞手術技巧 (1)窄頸囊狀動脈瘤可直接用彈簧圈栓塞。對于微型動脈瘤微導管頭端需要根據瘤體所在位置及與血管的關系進行適度塑形,以免術時刺破瘤壁。寬頸的微動脈瘤只需置入支架就能治愈[2]。(2)不規則動脈瘤需要整體致密栓塞,阻斷動脈瘤的流入道,瘤壁的微小突起可不予特殊處理,待血栓形成可自愈。(3)假性動脈瘤多位于動脈瘤的遠端,此處瘤壁較薄,栓塞時彈簧圈應塑形以免刺破造成大出血[3]。

3.4 并發癥處理 (1)術中動脈瘤破裂是最為嚴重的并發癥[4],也是栓塞治療的主要死亡原因。此時如果微導管或微導絲已經進入瘤內或在載瘤動脈分支內都應降低血壓、中和肝素后繼續快速填入彈簧圈,拔出微導絲、導管完成栓塞治療,達到瘤內止血的目的。如果不能快速栓塞應及時開顱行動脈瘤夾閉術。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血后最常見并發癥[5-6],是決定顱內動脈瘤預后的一個獨立危險因素[7]。動脈瘤破裂出血、紅細胞破裂分解使動脈痙攣多發生在出血后3～14 d。盡管出血后3 d內不是動脈痙攣的時間窗,若術者經驗有限,在血管內反復操作會刺激動脈內膜引起血管痙攣[6],術中痙攣可用罌粟堿稀釋后經造影導管或微導管灌洗,解痙后多數能夠完成手術。術中痙攣明顯而不能緩解者需要延期至14 d以后再進行栓塞治療。術后腦血管痙攣以尼莫同等鈣離子阻斷劑解痙治療效果確切。(3)血性腦脊液治療：根據血性腦脊液的程度和范圍、病人體質及危重程度選擇合適的腦脊液外引流方式。破入腦室甚至腦室內積血者應盡早予以腦室外引流,嚴重的蛛網膜下腔出血行腰大池持續外引流,以減少腦積水的發生率,提高生存質量。

[1]馬建軍,董克辛,梁國標,等.老年性顱內動脈瘤血管內治療的初步體會[J].中華神經外科雜志,2006,22：451.

[2]劉建民,黃青海,許奕,等.血管內支架成形術治療顱內寬頸動脈瘤及長期隨訪結果[J].中華神經外科雜志,2005,21：67-70.

[3]張靜波,吳中學,王忠誠,等.血管內支架結合彈簧圈栓塞頸內寬頸動脈瘤[J].中華神經外科雜志,2002,18：257-258.

[4]Ross IB,Dhillon GS.Complications of endovascular treatment of cereb ral aneu ry sms[J].Surg Neu rol,2005,64：12-18.

[5]Dorsch NW.Therapeu tic approaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin C rit Care,2002,8：128-133.

[6]梁國標,李志清,韓松,等.顱內動脈瘤介入治療術中常見意外情況的預防處理[J].中華神經外科雜志,2008,24：163-165.

[7]M ueller-K ronast N,Jah rom i BS.Endovascular treatment of ruptured aneurysm s and vasospasm[J].Cur r Treat Op tions Neu ro,2007,9：146-157.

book=30,ebook=136

R739.41

A

1673-5110(2011)08-0029-03

(收稿2011-03-11)