纖維支氣管鏡經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用

楊鵬舉 李 靜 陳 燕 夏 莉 程靜林 董鐵立 劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)ICU 鄭州 450014

纖維支氣管鏡經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用

楊鵬舉1)李 靜1)陳 燕1)夏 莉1)程靜林1)董鐵立1)劉小軍2)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)ICU 鄭州 450014

目的評(píng)價(jià)纖維支氣管鏡(纖支鏡)監(jiān)視下行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析40例神經(jīng)外科危重患者全麻術(shù)后纖支鏡監(jiān)視下行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù),觀察其手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、置管困難原因、術(shù)中出血以及進(jìn)一步處理等情況。結(jié)果40例患者39例PTD手術(shù)成功,1例行普通氣管切開術(shù),手術(shù)平均時(shí)間4.5 min,平均切口長(zhǎng)1.3 cm。2例導(dǎo)絲置入方向錯(cuò)誤,纖支鏡及時(shí)糾正;2例置管困難,纖支鏡證實(shí),1例系氣管套管誤人氣管前間隙,另1例系氣管左偏,甲狀腺峽部損傷出血,纖支鏡15 min檢查時(shí)軟組織深部出血并流入氣管內(nèi),縫扎止血后改行普通氣管切開術(shù)。結(jié)論纖支鏡監(jiān)視下行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科危重患者中具有迅速、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),可快速開放氣道,降低并發(fā)癥,具有較高應(yīng)用價(jià)值。

纖維支氣管鏡;經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù);神經(jīng)外科

經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)在開放氣道方面,具有迅速、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),在神經(jīng)外科危重患者救治過程中優(yōu)越性明顯,但與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比,圍術(shù)期的并發(fā)癥并未降低[1-2]。我們擬采用纖支鏡監(jiān)視下行PDT,觀察其實(shí)用性和能否降低PDT的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例全麻術(shù)后氣管切開的危重患者,男22例,女 18例,年齡 18～81歲,平均51.1歲。腦外傷 21例,腦出血15例,高位頸髓損傷4例,GCS評(píng)分3～8分。受傷至手術(shù)最短時(shí)間為50m in,最長(zhǎng)3 d。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：16歲以下、頸部解剖異常、氣管切開區(qū)域內(nèi)有急性感染和明顯凝血功能異常。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采用英國Portex公司生產(chǎn)的經(jīng)皮穿剌氣管切開套件,其中包括手術(shù)刀、穿刺套管針、“J”型導(dǎo)絲、擴(kuò)張導(dǎo)管、專用擴(kuò)張鉗、專用帶內(nèi)套芯氣管套管等,術(shù)前檢查氣囊是否漏氣。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。在吸凈痰液后,將氣管插管在纖支鏡監(jiān)視下退至氣管插管氣囊剛過聲門為宜。穿刺點(diǎn)選擇第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)間隙。

1.3 手術(shù)方法 采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法(GWDF),氣管內(nèi)的操作過程均在纖支鏡的監(jiān)視下進(jìn)行。患者取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,頸部拉直,對(duì)于伴有頸髓損傷者一般用平臥位,但盡量使頭頸保持中線位。常規(guī)消毒、鋪單,以左手食指和中指固定氣管,于穿刺點(diǎn)處橫向切開皮膚(切口長(zhǎng)度=選擇插管的外徑×π/2,π=3.14),用帶 2 m L生理鹽水的10 m L注射器與穿刺套管針連接,在切口中點(diǎn)向足側(cè)60。左右傾斜穿刺,確定穿刺成功后,拔出針芯導(dǎo)入導(dǎo)絲,依次用擴(kuò)管器及擴(kuò)張鉗將氣管開口擴(kuò)至適當(dāng)大小。為防止導(dǎo)絲彎折,在擴(kuò)張鉗抵住氣管前間隙時(shí),向上提拉導(dǎo)絲約 1～1.5 cm,確保導(dǎo)絲沒有彎折后再用力下壓擴(kuò)張。提拉導(dǎo)絲一是為了再次防止導(dǎo)絲打折;另一方面,提拉的過程與擴(kuò)張鉗下壓的過程結(jié)合,可以使擴(kuò)張鉗頭部更好地定位于穿刺間隙,2次擴(kuò)張后即達(dá)氣管內(nèi)。沿導(dǎo)絲送入氣管導(dǎo)管,將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除,立即給予吸氧及充分吸痰,固定氣管套管,繼續(xù)機(jī)械通氣,拔出氣管插管。術(shù)后5m in和15 m in用纖支鏡進(jìn)一步檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2 結(jié)果

39例PTD手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間 2.5～8 m in,平均 4.5 min;手術(shù)切口 0.8～1.5 cm,平均 1.3 cm;拔管后切口愈合時(shí)間2～5 d,平均2.8 d;1例失敗改行普通氣管切開術(shù)。1例肥胖患者術(shù)中纖支鏡見損傷動(dòng)脈出血,但插入套管經(jīng)氣囊壓迫后術(shù)后未見滲血,未特殊處理。2例導(dǎo)絲向咽喉部置入,纖支鏡及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重新置入。2例置管困難,纖支鏡證實(shí),1例系氣管套管誤人氣管前間隙,經(jīng)調(diào)整后順利置人,另1例系氣管左偏,甲狀腺峽部損傷出血,纖支鏡15 m in檢查時(shí)軟組織深部出血并流入氣管內(nèi),進(jìn)一步觀察后縫扎止血,改行普通氣管切開術(shù)。術(shù)中無難以控制的出血,術(shù)后除1例切口少許滲血經(jīng)壓迫止血后無其他出血病例,無明顯皮下氣腫、氣胸、術(shù)后無切口感染等并發(fā)癥,無因手術(shù)原因直接導(dǎo)致的死亡病例。

3 討論

自1955年Shelden等首先提出PTD技術(shù)以來,經(jīng)多年臨床應(yīng)用,近年來以Portex系列為代表的PTD技術(shù)因其高效、快速、安全、簡(jiǎn)單,在臨床廣泛應(yīng)用。在國外,PTD已部分替代了普通氣管切開術(shù),其優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、橫行小切口、軟組織分離少、皮下氣腫發(fā)生率低、操作簡(jiǎn)單、感染率及氣管內(nèi)肉芽腫發(fā)生率低,拔除氣切套管后切口愈合好、皮膚瘢痕小、美容效果好。但其并發(fā)癥發(fā)生率與普通氣管切開術(shù)相比無明顯差別,PTD手術(shù)病死率為3%,普通氣管切開病死率為9%,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究在神經(jīng)外科危重患者中采用纖支鏡監(jiān)視下行PDT,可以精確指導(dǎo)穿刺點(diǎn)在第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)間隙,因?yàn)榇┐厅c(diǎn)位置過高可損傷環(huán)狀軟骨致氣管狹窄,過低則使擴(kuò)張鉗偏離方向?qū)е職庑?老年人、兒童或肺氣腫患者胸膜頂上抬,兒童無名動(dòng)脈位置較高,若誤傷有致命大出血的危險(xiǎn);纖支鏡還可以及時(shí)糾正導(dǎo)絲方向,本組中2例患者導(dǎo)絲向咽喉部置入,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重新置入到正確方向,節(jié)省了時(shí)間并且避免了由此可能導(dǎo)致并發(fā)癥;1例甲狀腺峽部損傷出血,纖支鏡15 m in檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)軟組織深部出血并流入氣管內(nèi),進(jìn)一步觀察后分離軟組織縫扎止血;1例氣管套管誤人氣管前間隙,經(jīng)纖支鏡證實(shí)并給予指導(dǎo)后順利置入。在纖支鏡的導(dǎo)引下行PDT可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥[3],同時(shí)也使操作更加快捷、準(zhǔn)確。但也存在一些缺點(diǎn),應(yīng)用纖支鏡使該手術(shù)對(duì)人員、器械的要求增高,一般科室難以開展,不利于急診氣管切開;而且對(duì)于上呼吸道急性梗阻等部分患者無法進(jìn)行。纖支鏡下PDT較傳統(tǒng)氣管切開也存在不足,即容易損傷甲狀腺和頸部血管,甲狀腺損傷多為甲狀腺峽部裂傷,血管損傷多為一些小靜脈,置人氣切套管后周圍組織回縮能起到壓迫止血的作用,一般出血都能獲有效控制,但報(bào)道,在2%～12%人群中存在甲狀腺最下極動(dòng)脈Naubauer動(dòng)脈,這個(gè)正常的解剖變異如果不被認(rèn)識(shí)將會(huì)帶來致命性的出血。另外PDT遠(yuǎn)期并發(fā)癥氣管狹窄亦有報(bào)道[4-5],纖支鏡無法避免。

目前,氣道開放有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)、PTD和環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)等,環(huán)甲膜穿刺留管時(shí)間不宜超過48 h,不適合用于長(zhǎng)時(shí)間置管患者[6],PTD在臨床應(yīng)用最廣,纖支鏡監(jiān)視下行PDT對(duì)有氣管偏斜、頸短和頸前軟組織較厚的患者尤為重要,在神經(jīng)外科危重患者中具有迅速、微創(chuàng)、快速開放氣道和降低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。但是PDT不能替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù),臨床實(shí)踐證明有經(jīng)驗(yàn)、參加過訓(xùn)練的醫(yī)生實(shí)施PDT,其手術(shù)并發(fā)癥更低,但仍需要掌握氣管切開術(shù),PDT不成功時(shí)可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)[7]。

[1]Dulgud rov P,Gysin C,Perneger TV,et al.Percutaneous or su rgical tracheostom y：a m eta-analysis[J].C rit Care Med,1999,27：1 617-1 625.

[2]Blankenship DR,Gourin CG,Davis W B,et al.Percutaneous tracheostomy：don't beat them,join them[J].Laryngoscope,2004,114：1 517-1 521.

[3]Oberw alder M,Weis H,NehodaH,et al.V ideo bronchoscopic guidancemakes percu taneousdilational tracheostomy safer[J].Surg Endosc,2004,18：839-842.

[4]Bruzgielew icz A,Sielska-Badu rek E,Osuch-Wojcikiewicz E,et al.Com plications of percutaneous dilational tracheotomy-case report[J].Otolaryngol Pol,2009,63：293-296.

[5]Christenson TE,A rtz GJ,Goldhammer JE,et al.Tracheal stenosis after placemen t of percutaneous dilational tracheotomy[J].Laryngoscope,2008,118：222-227.

[6]劉洪,龐玲,王昆,等.環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15：99-101.

[7]Tu rkmen A,Allan A,Tu rgu t N,et al.Comparison of percutaneous dilatational tracheostom y with su rgical tracheostomy[J].M iddle East JAnesthesiol,2008,19：1 055-1 067.

App lication of percutaneous dilatational tracheotomy under bronchofibroscope in rescue of neurosurgery pa-tients

Yang Pengju,Li Jing,Chen Yan,etal.Department of Anesthesiology,the Second A f filiated Hosp ital,Zhengzhou University,Zhengzhou450014,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of the percutaneous dilatational tracheotomy(PDT)under bronchofibroscope in the rescue of neurosurgery severe cases.MethodsForty neurosurgery severe patients

PDTw ere retrospectively analyzed.The operation time,wound healing time,intubating difficu lty reason,operating b lood loss and how to handle were observed.ResultsPDT was successfully performed in 40 cases：39 cases adopted PDT,one adopted open tracheotomy.Themean PDT duration w as 4.5 m inutes and the average incision length w as 1.3 cm.The guide wire direction w as w rong in two cases and the bronchofibroscope found it and retrieved it promp tly.Tw o cases were found the intubating difficu lty,the bronchofibroscope proved that one w as intubated in tracheaanterior diastema,another w as left side bleeding trachea,and w as found endotrachea bleeding,finally adopted open tracheostpmy.No severe intraoperative and postoperative complications and no deathsw ere found.ConclusionPDT under bronchofibroscope possesses high app lication valueespecially in neurosurgery severe cases,due to its slight injury,short operation time,high success rate and low comp lication.

Bronchofibroscope;Percutaneous dilatational tracheotomy;Neurosurgery

R653

A

1673-5110(2011)08-0019-03

(收稿2011-02-10)