左旋多巴誘發運動并發癥臨床分析

常 娜 劉大建 高 林

河南大學淮河臨床學院神經內科 開封 475000

雖一直認為左旋多巴制劑是治療帕金森病最有效的藥物，但長期使用左旋多巴引起的不良反應困擾著臨床醫生，尤其是5a后大約50%的患者出現運動并發癥［1］，且該癥狀一直是晚期PD患者在治療中最棘手的不良反應。運動并發癥主要包括：運動波動、異動癥、肌張力障礙等類型。現將應用美多巴治療后出現運動并發癥的患者，針對出現類型的不同所做的相應臨床治療措施及治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2007－05～2010－01診斷明確的帕金森病患者32例，均符合全國第一屆錐體外系會議制定的帕金森病的診斷標準［2］，排除繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征，均行頭顱CT或MRI檢查排除腦卒中。男20例，女12例；年齡53～82歲；病程3～11a。均長期服用美多巴治療，250～1000mg／d，服藥2a以上，劑量穩定30d以上，均出現了運動并發癥。

1.2 療效評定 根據UPDRS評分第三部分第32～39項評估患者的運動障礙程度，應用UPDRS評分第二部分評估日常生活能力［3］。調整治療90d后進行療效評定。采用治療前后UPDRS的差比百分率，即（治療前UPDRS總分－治療后UPDRS）／治療前UPDRS總分×100%：明顯改善：治療UPDRS總分較治療前減少＞30%；改善：治療后UPDRS總分較治療前減少＞5%～29%；無效：治療后UPDRS總分較治療前減少＜5%以下。

2 各型運動并發癥的處理方法及療效

2.1 劑末現象 指每次用藥的有效作用時間縮短，且療效也逐漸減退，癥狀隨血藥濃度發生規律性波動。應對策略：首先減少美多巴單次用量，并加用息寧控釋片治療，如效果不佳，再加用多巴受體激動劑（普拉克索），使用受體激動劑的患者，左旋多巴制劑用量適當減少，以免出現異動癥。本組出現劑未現象7例，調整治療90d后癥狀顯著改善5例，改善2例。需要注意的是：控釋片的缺點是起效慢，故每天第一次服藥時間需提前1h，或第一次用藥仍用標準片，以彌補起效緩慢的缺點。

2.2 開關現象 指癥狀在突然緩解（開期）與加重（關期）之間波動，與患者服藥時間、血藥濃度無關，開期常伴隨異動癥。應對策略：美多巴每日總劑量不變，減少每次用量，增加用藥次數，同時加用普拉克索。本組出現開關現象6例，調整治療90d后癥狀明顯改善1例，改善2例，無效3例。

2.3 異動癥 指出現舞蹈癥、手足徐動樣或簡單重復的不自主運動，可累及頭面部、頸部、四肢和軀干，甚至呼吸肌，嚴重影響了PD患者的生活質量。劑峰異動癥：常出現在血藥濃度高峰期（用藥1～2h），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關。雙相異動癥：在劑初和劑末均可出現，與血中左旋多巴水平無關。劑峰異動癥應對策略：逐漸減少美多巴單次用量，同時加服普拉克索，此時避免用多巴胺控釋片，以免累積效應。本組出現異動癥14例治療90d后癥狀顯著改善10例，改善2例，無效2例。雙相異動癥應對策略：增加美多巴每次用量和增加用藥次數，也需避免使用多巴胺控釋片，同時增加DR激動劑普拉克索。2例患者（其中1例同時存在開關現象和異動癥）治療3個月后癥狀改善1例，1例無效。

2.4 肌張力障礙 指足部或小腿痛性肌痙攣，多發生在清晨服藥前。應對策略：將每晚服用的美多巴改為息寧控釋片，如效果不佳，夜間再加服多巴受體激動劑普拉克索。對于因夜間用普拉克索影響睡眠的患者，也可改為在清晨起床前半小時提前服用美多巴。本組出現肌張力障礙5例，調整治療90d后癥狀顯著改善4例，改善1例。

3 討論

運動并發癥的形成機制與病情嚴重程度和所用多巴胺能藥物的半衰期有關［4］。病情越嚴重，剩余的多巴胺能神經末梢越少，緩沖紋狀體多巴胺水平波動的能力也越弱；左旋多巴的短半衰期對紋狀體DR產生脈沖刺激，使受體處于多巴胺交替升高和降低的環境，也會導致運動波動，DR激動劑直接作用于突出后膜DA受體，半衰期長，對DR產生較穩定、長久的刺激，可降低DA的周轉率，減少自由基的生成，因而可能對黑質DA能神經元有保護作用［5］。多項臨床研究證實，DR激動劑與小劑量的左旋多巴合用可延緩PD患者運動并發癥的發生。同時也有臨床研究證明，PD患者早期單獨使用DR激動劑可推遲左旋多巴的起始治療時間，但多巴胺受體激動劑長期大量使用會使DA受體脫敏，出現受體敏感性下調，臨床經驗表明單獨使用，一般在3～5a后會出現療效減退［6］，此時仍需加用左旋多巴制劑；DR激動劑對于Hoehn－Yahr 3度以上的效果不如左旋多巴［7］，需要左旋多巴和DR激動劑聯合使用。

當左旋多巴制劑療效減退時，還需注意幾個問題：（1）注意胃酸分泌是否充足，是否服用抑酸劑，因為幾乎所有的抗帕金森藥物易溶于酸，所以合用抑酸劑不能使左旋多巴充分吸收，從而降低左旋多巴的療效，應停服這類藥物，若胃酸分泌下降，服用多巴制劑后，同時飲少量檸檬汁或橙汁。（2）調整飲食，應在清晨和白天減少蛋白質的攝入，晚餐進食蛋白質食物。低蛋白飲食，每日蛋白總量不超過60g。（3）療效減退時要經頭顱MRI證實有無合并腔隙性梗死。

［1］Verhagen M etman L.Recogn and treatment of response fluctuations in Parkinson＇s disease［J］.Amino Acids，2002，23（13）：141－145.

［2］王新德 .帕金森病及帕金森綜合癥的診斷標準和鑒別診斷［J］.中華神經精神科雜志，1985，18（9）：256.

［3］陳生弟 .帕金森病［M］.北京：人民衛生出版社，2006：250－257.

［4］張振濤，曹學冰，孫圣剛 .左旋多巴治療帕金森若干問題的新認識［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2006，33（5）：417－419.

［5］牛軼瑄 .左旋多巴對帕金森病誘發運動并發癥的防治［J］.國外醫學·物理醫學與康復學分冊，2005，25（1）：46－48.

［6］陳生弟，葉民 .關于帕金森臨床治療中的若干問題［J］.臨床神經內科雜志，2004，21（1）：54－56.

［7］村田美惠 .帕金森病的癥狀和臨床過程［J］.日本醫學介紹，2005，26（10）：435－438.