微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血95例臨床分析

易振恒

河南新鄉市第二人民醫院神經外科 新鄉 453002

高血壓性腦出血是神經科常見的急危重癥，也是高血壓的晚期表現，具有較高的致殘率和病死率，且發病率在我國呈逐年上升趨勢。目前，該病采用內科保守治療效果較差，而外科開顱手術創傷較大，患者耐受性差，術后恢復不理想。微創顱內血腫清除術是基于立體定向技術而發展起來的一種微創手術，能快速清除血腫，具有創傷小、定位準確、安全有效、預后好等優點，為腦出血的治療開辟了新的途徑［1］。2007－10～2010－10我院采用微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血95例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2007－10～2010－10我院收治的高血壓腦出血患者95例，所有患者均符合第四屆全國血管病會議修訂的高血壓性腦出血診斷標準［2］，并均經CT檢查證實。男60例，女35例；年齡39～83歲，平均60.7歲。所有患者均有高血壓史，病程3個月～15a。意識狀態：意識清楚15例，嗜睡20例，淺昏迷24例，中昏迷28例，深昏迷及腦疝形成8例。出血部位：基底節52例，丘腦14例，腦葉16例，破入腦室系統15例。根據多田公式計算出血量：血腫量20～30mL 35例，＞30～60mL 45例，＞60mL以上15例。發病至手術時間2h～3d。

1.2 治療方法 所有患者均在CT定位下進行微創手術治療，先行臨床定位CT掃描，定位血腫最大層面距頭皮最近點為穿刺點，并根據實際情況避開重要功能區及大血管區。最大血腫層面選取多點作為靶點，計算各個靶點坐標值，應用深圳安科科技有限公司生產的立體定向儀，根據定位的穿刺點靶點坐標調整定向儀，常規消毒、局麻后，在電鉆驅動下行顱骨鉆孔，導入引流管至靶點，拔去鉆芯，引流管連接注射器抽吸血腫，將液態部分抽出（首次抽液應控制在血腫容量的2／3以內），如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg＋生理鹽水100mL反復沖洗。如此反復多次，待側管引流液變淡后，固定引流管。手術后經各引流管向血腫腔或腦室內注入尿激酶2萬～4萬U＋生理鹽水2～5mL，閉管2～4h后開放引流。術畢12～24h復查頭顱CT，確認各引流管在血腫腔內。以后每天復查頭顱CT，根據排出血腫量及復查CT結果決定重新注藥及排血次數，直至血腫完全或基本消失后拔除引流管。帶管時間一般3～5d，原則上不超過7d，對出血量較大并破入腦室系統者行血腫穿刺＋對側腦室引流。術中、術后應嚴格無菌操作，術后常規應用止血藥，給予小劑量脫水劑，2～3次／d，同時給予抗感染、全身支持治療及防止并發癥等措施。

1.3 療效評定標準 按照患者術后3個月日常生活能力（ADL）［3］分為5級：Ⅰ級：完全恢復正常生活；Ⅱ級：部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要人幫助，拄拐可行走：Ⅳ級：臥床不起，但保持意識；Ⅴ級：植物狀態生存。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級定為臨床有效，Ⅳ級、Ⅴ級為臨床無效。

2 結果

本組全部病例的血腫基本或全部清除時間l～7d，血腫清除率93%～100%，穿刺針留置時間2～7d。本組存活86例，死亡9例，病死率9.5%。死亡原因：腎衰竭1例，嚴重肺部感染5例，繼發腦干損傷1例，多臟器功能衰竭2例。對存活的86例患者術后隨訪3個月，ADL分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例，V級4例，總有效率78.9%。

3 討論

高血壓性腦出血多發生于長期患有高血壓、腦動脈硬化癥的中老年人，發病急，在最初幾小時內血腫迅速增大，血腫內壓力也急劇增高，當血腫及局圍水腫組織的壓迫超出顱內可緩解空間，從而引起顱內壓急劇升高，乃至腦干功能受損（出現腦疝時）而危及生命。因此，盡快清除腦室內積血，解除壓迫，阻斷惡性循環，有效降低顱內壓，是臨床成功搶救患者的關鍵。內科保守治療只對出血量較少的患者有效，對于出血量較多的重癥患者，需要采取手術治療，而傳統的外科開顱術因手術創傷大，技術要求高，且年老體弱和危重患者不能耐受手術，術后病死率高達20%～65%，生存者致殘率達40%以上［4］。微創顱內血腫清除術能彌補上述不足，利用該技術治療可使血腫在短時間內（1～6h）大部分得到清除，血腫清除后緩解了占位效應，進一步解除血腫周圍腦組織受壓，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區，促進神經功能的恢復。

微創顱內血腫清除術是采用立體定向儀穿刺針，直徑僅為3mm，損傷小，局麻下短時間內（30min）能完成操作。在整個治療過程中，患者只接受一次穿刺損傷，且安全性高，費用低廉，患者恢復快，致殘率顯著降低，生活質量明顯提高。關于手術時機問題，一般來講，發病后6～12h是微創手術的最佳時間，這樣可有效清除血腫，顯著減輕腦出血后的腦水腫形成。若手術時間過早，因出血尚未停止，微創術中和術后都可致再出血增加，病死率增加；過晚會導致血腫產生顱內高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血［5］。其次，在血腫穿刺、抽吸過程中，手法必須輕柔，避免用力空抽，為了避免抽血后血腫腔內壓力驟然下降誘發再出血，抽吸血腫不可過多過快，宜分次進行，每次抽吸總量的1／3～1／2，抽血完畢根據顱內壓的高低可酌情注入少量的生理鹽水以防止顱內壓過低。另外，在利用CT定位、劃線時，一定要避開重要功能區，定位準確才是手術成功能的關鍵。同時根據抽吸、沖洗情況及引流量不斷復查CT，以及時了解殘留血腫部位、體積及引流管位置等。最后，密切觀察術后患者的病情，術后的積極處理也是提高療效的關鍵，注意控制血壓，血壓過高易致再出血。

本研究結果顯示，本組全部病例血腫基本或全部清除時間1～7d，血腫清除率93%～100%，引流管留置時間2～7 d。存活86例，死亡9例，病死率9.5%。對存活的86例患者按ADL評價療效，總有效率78.9%，表明該微創手術是一種較理想的治療顱內血腫方法。總之，微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血療效好，操作簡單，損傷小，術后恢復快，可降低并發癥發生率，值得臨床推廣。

［1］王維治 .神經病學［M］.第2版 .北京：人民衛生出版社，2001：142－148.

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］唐桂益，石家慶，吳國財 .微創清除術在救治高血壓腦出血中的應用［J］.右江醫學，2009，37（2）：196－197.

［4］劉軍，陳保東 .微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國誤診學雜志，2007，7（27）：6496－6497.

［5］戴芹 .微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國當代醫藥，2010，17（35）：178－179.