垂體腺瘤經鼻蝶顯微手術切除24例臨床分析

牛國策 牛光明 婁金峰 周 興 劉海巍

鄭州大學第二附屬醫院神經外科 鄭州 450014

垂體腺瘤是中樞神經系統常見的良性腫瘤，發生率1／10萬，約占顱內腫瘤的10%左右［1］，近年來有增多趨勢，手術切除是主要的治療手段。隨著顯微神經外科發展和臨床技術的不斷積累，在顯微鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤已成為首選手術方式［2］?，F將我科2010－07～2011－09收治的24例垂體瘤患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共24例，男10例，女14例；年齡25～70歲，平均47.5歲。其中頭痛15例，視力下降及視野缺損20例，閉經4例，性功能下降4例，2例出現肢端肥大和頭顱畸形。所有病例均行鞍區冠狀位CT、MRI檢查，發現微腺瘤（＜1cm）3例，大腺瘤（1～3cm）9例，巨大腺瘤（＞3 cm）12例。海綿竇受侵犯者2例，所有患者術前均行內分泌檢查，泌乳素升高者15例，生長激素升高者4例，睪酮水平下降者4例，激素水平正常者5例。

1.2 手術方法 術前3d常規給予氯霉素滴鼻，4～5次／d，口服潑尼松5mg，2次／d，所有病人在氣管插管全麻成功后，取仰臥位，頭向后仰15°～20°。以右鼻孔為手術入路，常規消毒、鋪巾，用浸有1∶1000腎上腺素的棉片塞入右鼻孔以減少術中出血。使用鼻窺器逐漸擴張使鼻中隔向左側移位，在顯微鏡下可見到骨性隆起的蝶脊，蝶竇開口可在此處找到，并且在其下、內側開骨窗顯露鞍底，用磨鉆研磨約1cm×1cm的窗口，為排除動脈瘤的可能性，用穿刺針向鞍內穿刺抽吸，以“十”形切開鞍底硬腦膜。見腫瘤為灰白色魚肉狀，質地稍韌，用吸引器和不同大小彎度的刮匙分次切除腫瘤，為防止腫瘤切除后出現腦脊液漏，可用明膠海綿填塞并用人工腦膜進行鞍底修補，撤除鼻擴張器及顯微鏡，復位鼻中隔及其黏膜，清除鼻腔分泌物，然后用膨脹海綿填塞，術后48～72h可拔掉。

2 結果

所有患者均順利完成手術，未出現死亡，手術中出血少未輸血，手術時間0.5～1h，平均50min。術后不用拆線且1周左右出院。術后CT或MRI復查顯示：腫瘤全部切除16例，大部分切除6例，部分切除2例。15例泌乳素升高中有10例恢復正常，另外5例較前有所下降。4例生長激素升高者較術前明顯下降，4例性功能障礙者有很大改善，

臨床癥狀恢復情況：15例頭痛患者中10例完全消失，另5例較術前明顯緩解；20例視力下降及視野缺損均有不同程度的恢復；2例肢端肥大和頭顱畸形無明顯改善。

24例臨床病例均無顱內感染等并發癥，無死亡病例，1例術后出現腦脊液漏，經絕對臥床和相應治療后4～5d內恢復，5例術后出現暫時性尿崩癥，經服用彌凝等治療2周恢復。

3 討論

因經鼻蝶顯微手術的要求很高，故手術適應證的選擇就相當重要，術前要進行各項檢查如影像學、內分泌、視力，并充分了解鞍區情況，Grif fith等1987年改進了經鼻蝶入路切除垂體腺瘤技術后，此手術方法時間短、創傷更小，鼻、鼻竇等相關并發癥更少［3－5］。隨著神經顯微技術的發展和手術者經驗技術的積累，手術的安全性大大提高，更廣泛的應用與臨床，手術適應證有擴大趨勢［6－7］。適應證包括：（1）各種類型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤；（2）囊性垂體瘤或垂體瘤卒中者；（3）大型腺瘤向鞍上發展，而影像學顯示腫瘤質地軟者；（4）腫瘤向蝶竇生長、向后生長侵犯斜坡者，有前置者視交叉或空間狹小不能經顱切除，已有腦脊液鼻漏者；（5）腫瘤向鞍上發展無啞鈴狀改變并且不向鞍旁發展；（6）年齡較大、體質弱不能耐受開顱手術者。在手術過程中，蝶竇和鞍底的定位和開窗至關重要，蝶竇的開口可在骨性隆起的蝶脊處找到，其開口上方開窗過大可損傷周邊的神經、頸內動脈、海綿竇等結構，故要慎重，術前要仔細閱讀CT和MRI，充分了解蝶竇的分隔情況與鞍底的關系，從而選擇鞍底開窗的位置，這對手術的順利進行非常重要。

術后腦脊液漏是手術最常見的并發癥之一，發生率1.5%～4%［8］，有些原因是腫瘤與蛛網膜粘連較緊密，在分離時不慎撕破，還有一些由于手術者動作過大不慎給撕破，本文所觀察的1例術后腦脊液漏病人術中所見：腫瘤＞5cm且質地較韌且和周邊粘連較緊，由此可知，對于此類病人手術中要慎重。對于相對較小的腫瘤也需預防，在切除腫瘤過程中，可把顯微鏡倍數放大以更好觀察腫瘤和周邊組織的關系，防止手術器械在鞍內盲目操作，這是防止發生腦脊液漏的關鍵。對于腦脊液漏者，早期需絕對臥床，當保守治療效果不好時可給予腰大池引流腦脊液。術后還可能出現一過性尿崩癥，可能原因是垂體柄受到牽拉造成的，故手術過程中動作要輕柔。本文5例術后出現暫時性尿崩癥，經服用彌凝等治療2周恢復。所有手術病人未發現高熱、昏迷、垂體功能低下、視力障礙較前加重等并發癥，

綜上所述，經鼻蝶顯微手術切除垂體腺瘤安全性高、并發癥少、療效顯著、省時便捷，隨著經鼻蝶入路顯微手術越來越廣泛的用于臨床，手術者技術、經驗的日益積累，一定會給垂體瘤的治療帶來美好的前景。

［1］王忠誠，王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：634.

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