前路經口咽松解后路側塊釘板固定治療顱底凹陷合并難復性寰樞關節脫位療效觀察

王慶德 梅 偉 翟明玉 王春萍

鄭州市骨科醫院脊柱1科 鄭州 450052

顱底凹陷合并難復性寰樞椎脫位,齒狀突進入枕骨大孔,造成頸髓、延髓的腹側受壓,產生嚴重的神經癥狀。多采用前路齒狀突切除,后路枕頸融合的方法治療,但前路齒狀突切除困難,易形成腦脊液漏,且破壞了寰樞關節穩定性,加重寰樞椎脫位[1-2]。2007-01～2010-10我們采用保留齒狀突、大重量牽引下前路經口咽齒狀突松解復位、后路側塊釘板固定的方法進行治療,9例顱底凹陷合并難復性寰樞椎脫位患者,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男6例,女3例;年齡18～54歲,平均31歲;出現癥狀時間3～14 a,平均6.5 a。所有患者均有肌張力增高、肌力減退、反射亢進、病理征陽性等高位脊髓損傷表現。術前X線片、CT證實為顱底凹陷合并寰樞椎脫位,寰椎枕化,齒突尖部超過McGregor氏線高度為4.2～5.4 mm,超過McRae線,前環齒間隙＞4 mm,MRI顯示延髓、上頸髓呈受壓、缺血改變,合并有脊髓空洞2例,不伴有Chiari畸形。術前JOA評分6～11分,平均8.3分。

1.2 術前準備 常規實驗室及影像學檢查,同時行肺功能測定;口、鼻腔護理,術前3 d潔牙,開始應用洗必泰漱口;留置胃管;術前半小時靜滴抗生素。

1.3 手術方式 仰臥位經口插管麻醉,裝上顱骨牽引弓,將手術床保持頭高腳低30°,用10 kg做牽引。透視見寰椎被提起,但寰齒前間隙仍有8 mm,即決定做經口咽入路的松解復位術。先行氣管切開置管術,接呼吸機。用碘伏消毒面部和口腔,用開口器撐開口腔。用兩根細硅膠導管經鼻孔引至咽部,翻轉懸吊軟腭和懸雍垂,充分顯露咽后壁,沿咽后壁行正中縱切口,分開軟組織,顯露樞椎椎體的前面,橫斷前縱韌帶、頸長肌、頭長肌,咬除寰椎前弓下1/2,用刮勺和椎板咬骨鉗切斷側塊關節內的粘連組織,并沿齒突兩側切斷翼狀韌帶和齒突尖韌帶,將齒突尖向前下方撬撥,使寰樞關節充分復位,沖洗創面,用細絲線將咽后壁組織全層縫合。改為俯臥位,顱骨牽引仍用5 kg,手術床保持頭高腳低 30°,行枕頸部后正中縱切口,切開項韌帶,由中線分開枕下小肌群,顯露出寰樞椎后弓,將左頸2神經根和靜脈叢挑起,顯露出樞椎椎弓峽上面,在樞椎下關節突中心點選定穿刺點,用鉆磨出一個洞,用細手錐由此沿樞椎椎弓峽髓腔鉆入,拔出手錐,擰入直徑3.5 mm長26 mm的椎弓根螺釘。右側同樣操作。將固定板彎成合適的曲度,枕骨端固定于枕外隆突下方正中,連接樞椎弓根螺釘的尾部螺桿,用螺母將板和螺釘鎖定,固定完善后,取自體髂骨,剪成顆粒狀,鋪于枕頸結合部。

1.4 術后處理 術后口腔護理,5 d后拔除氣管導管,鼻飼7 d;術后均給予硬頸托固定1個月;定期復查X線片,根據側位過伸過屈位片無活動、內固定無松動和斷裂、融合節段保持對線及枕頸部連續的融合骨橋來判斷融合情況。

2 結果

手術時間3～7 h,平均4.3 h,術中出血100～180 m L,平均120 mL。所有患者均于術后7 d行影像學檢查,包括頸椎正側位X片、MRI,與術前影像資料對比,了解寰樞關節復位及延髓、上頸髓受壓情況。術后9例患者上移齒狀突復位,齒突尖部超過McGregor氏線高度＜3 mm;7例寰樞關節解剖復位,2例部分復位;9例患者術前延頸髓角114°～130°,平均 122.4°;術后140°～ 147°,平均 143.2°,術后平均增加 10.8°。

術后9例患者均隨訪5～36個月,平均 13.4個月;全部病例均獲骨性融合,內固定位置好,無松動斷裂;脊髓受壓癥狀均有不同程度恢復,表現為肌力增加,病理征減弱或消失,呼吸困難、眼球震顫、共濟失調消失;JOA評分術前平均8.3分,術后平均15.4分,改良率 72.4%;其中優 5例,良 3例,可1例,優良率88.9%。

術中1例患者因骨質疏松,一側樞椎椎弓根釘把持力不夠,術后加用頭環背心(halo-vest)固定;術后出現呼吸衰竭1例,用呼吸機輔助呼吸,4 d后脫機,呼吸功能逐漸恢復。

3 討論

顱底凹陷癥(Basilar Invagination,BI)是指枕骨大孔周圍顱底骨組織內陷或寰樞椎向上移位進入顱腔,尤其是齒狀突移位,導致枕骨大孔狹窄,繼而引起腦干、延頸脊髓腹側、小腦、低位顱神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)及周圍血管受壓等一系列臨床表現。Goel[3]通過回顧分析190例顱底凹陷患者,根據是否合并有Chiari畸形,將顱底凹陷癥分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型存在寰樞關節脫位,齒狀突突入枕骨大孔內,超過McRae線;Ⅱ型齒狀突突入枕骨大孔下方,低于Mc Rae線。Ⅰ型顱底凹陷癥延髓脊髓受壓主要來自腹側脫位的齒狀突尖部,Ⅱ型顱底凹陷癥主要是由于頭顱基底部軟骨結構發育缺陷導致顱骨基底內陷,形成短基底、短斜坡、窄后顱窩、枕骨大孔狹小,解剖畸形引起延髓脊髓受壓,出現腦積水、脊髓空洞及Chiari畸形等。本組 9例患者齒突尖部超過McGregor氏線及McRae線,前環齒間隙＞4 mm,不伴有Chiari畸形,屬于Ⅰ型顱底凹陷癥。

Ⅰ型顱底凹陷癥的特點是合并有寰樞椎脫位,延髓上頸髓受壓來自腹側,主要采用切除齒狀突或復位寰樞關節進行治療,單純后路減壓會加重顱底凹陷癥狀。前路經口咽寰椎前弓及齒狀突切除,會破壞顱頸椎穩定性,即使行枕頸融合,寰樞椎之間失去了環齒關節,寰椎仍有沿樞椎水平方向上的相對滑移傾向,形成寰樞關節脫位加重,影響遠期療效。Goel等認為,通過牽引寰樞椎的方法,使齒狀突下移,后側枕頸融合,可在不破壞寰椎前弓及齒狀突的條件下治療Ⅰ型顱底凹陷癥,國內有學者采用牽引復位固定也取得了滿意的效果[4]。對于難復性寰樞椎脫位,大部分國內外學者主張前路經口咽部分切除寰椎前弓及齒狀突的方法復位寰樞關節,解除齒狀突對延髓脊髓的壓迫。不過,王超[5]等認為此種手術方式不能矯正由于寰椎前移形成的寰樞關節后凸畸形,影響復位的解剖結構有前縱韌帶、椎前肌和攣縮的側塊關節囊,將這些結構切斷,并在大重量牽引和器械撬撥下即可復位,不必切除寰椎前弓及齒狀突等骨性結構。

本組9例患者均為Ⅰ型顱底凹陷癥,麻醉后大重量牽引,寰樞關節復位困難,采用大重量牽引下前路經口咽松解后路側塊釘板固定治療顱底凹陷,術后全部病例均獲骨性融合,脊髓受壓癥狀均有不同程度恢復,JOA評分術前平均8.3分,術后平均 15.4分,改良率 72.4%,優良率 88.9%。因此,我們認為依據Ⅰ型顱底凹陷癥合并有寰樞椎脫位的特點,可分為Ⅰa型和Ⅰb型兩種亞型,Ⅰa型在全麻條件下,大重量牽引可復位,可直接行后路寰樞關節或枕頸融合;Ⅰb型多存在寰椎發育畸形(主要為寰椎枕化),寰樞關節水平和軸向剪切力大,隨著年齡的增長,齒狀突突入枕骨大孔程度重,延髓脊髓受壓明顯,在發育過程中,齒狀突周圍及寰樞椎側塊之間存在大量的堅韌的瘢痕組織,甚至形成骨化,以減少寰樞椎脫位不穩,造成齒狀突與延髓脊髓的撞擊,全麻條件下大重量牽引,也不易使齒狀突下移。Ⅰb型顱底凹陷癥,采取大重量牽引下經口咽齒狀突松解,切除阻礙齒狀突復位的攣縮或異常骨化組織,在寰樞椎前脫位反向牽引力作用下,齒狀突向下向前運動直至復位,后路枕頸融合可維持寰樞關節復位,消除由于發育畸形引起的齒狀突上移寰樞關節脫位的力量,達到治療顱底凹陷合并難復性寰樞關節脫位的目的。

[1]Justin SS,Christopher IS,Mark FA,et al.Basilar Invagination[J].Neurosurgery J,2010,66(3)：39-47.

[2]Goel A,Desai K.Surgery for syringomyelia：an analysis based on 163 surgical cases[J].Acta Neurochir(Wien),2000,142(3)：293-302.

[3]Goel A,Bhatjiwale M,Desai K.Basilar invagination：a study based on 190 surgically treated patients[J].J Neurosurg,1998,88(6)：962-968.

[4]彭新生,潘滔,陳立言,等.牽引與后路枕頸復位固定治療寰椎枕骨化并顱底凹陷癥[J].中國脊柱脊髓損傷雜志,2008,18(1)：45-49.

[5]王超,閻明,周海濤,等.難復性寰樞關節脫位的手術治療[J].中華骨科雜志,2004,24(5)：290-294.