綜合治療巨大動靜脈畸形57例臨床分析

楊瑞生

河南濟源市人民醫院 濟源 454650

巨大動靜脈畸形(AVM)在臨床觀察中,血供形式多樣,血流量較多,手術操作困難,若沒有采取科學措施處理將導致諸多并發癥,給患者的生命健康帶來嚴重傷害。現對2005-01～2010-10我院收治的57例巨大動靜脈畸形患者回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例均為2005-01～2010-10我院收治的巨大動靜脈畸形患者,男39例,女18例;年齡9～63歲,平均(32.3±2.6)歲;病程 1個月～30 a。癲19例(33.33%),出血 16例(28.07%),頭痛 15例(26.32%),神經功能障礙4例(7.02%),左眼外突2例(3.51%),無任何癥狀偶然發現1例(1.75%)。動靜脈畸形部位:淺部(額、顳、頂、枕葉)53例,深部(基底核、腦干、小腦、丘腦)4例。Spetzler-Martin分級:3級2例(3.51%),4級32例(56.14%),5級23例(40.35%)。

1.2 治療 所有患者均采用顯微外科手術治療,其中術前曾接受伽馬刀治療2例,曾接受栓塞治療4例。術中栓塞33例;術后造影51例,所有患者均未發現殘留,術中發生腦灌注壓突破綜合征3例。

1.3 評定標準 (1)神經功能缺失:偏癱、失語、偏盲的恢復情況。(2)癲:發作頻率或嚴重度,是否控制或減輕,服藥情況。以癲發作頻率或嚴重度,是否控制或減輕為主要標志。根據Williamson療效評定標準,將療效分為4級:Ⅰ級:發作頻率或程度減少80%以上;Ⅱ級:發作頻率、程度及行為異常改善50%以上;Ⅲ級:發作頻率減少25%～50%;Ⅳ級:發作頻率減少＜25%或不變。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪時間3～65個月,出院時有不同程度肢體癱瘓21例,完全恢復8例,余13例肢體肌力均有不同程度提高;伴有不同類型失語13例,恢復正常10例,1例感覺性失語,1例混合性失語,1例為運動性失語;伴有不同程度偏盲15例,完全恢復2例,好轉3例,無變化10例。

3 討論

巨大動靜脈畸形屬于一種胚胎時期腦血管發育不正常導致的先天性血管畸形,其主要構成包括了動脈、靜脈、靜脈樣血管等。現代醫學中結合動靜脈畸形的直徑大小情況進行劃分,把直徑在6 cm以上的動靜脈畸當作巨大動靜脈畸形[1]。

3.1 治療措施 巨大動靜脈畸形血供多樣,血流量較大,Spetzler分級都超過3級,臨床上操作時若出現差錯則會導致嚴重的并發癥,給治療帶來很大的難度。隨著醫學技術的不斷更新,微創神經外科理論得到了廣泛運用,其對于巨大動靜脈畸處理有著較大的指導意義[2],但僅采取單一形式的治療則難以取得理想的效果。立體定向放射外科能促進畸形血管腔閉塞,但此種方式僅僅局限用在體積小、Spetzler分級低的動靜脈畸形中,用于巨大動靜脈畸形則難以發揮理想效果。

栓塞治療運用在體積較小、供血動脈單一的AVM中療效顯著,而在較大的AVM中效果不理想,不易徹底栓塞,需要多次栓塞,操作繁瑣,且易導致病人出血。此次病人在手術前實施栓塞治療4例,3例AVM直徑達6 cm,1例達8 cm;2例在手術前栓塞,1例栓塞1次,1例栓塞2次;4例病人在手術完成后采取DSA檢查未出現殘留。

巨大AVM單一手術進行操作,會造成神經組織受損,給手術帶來較大困難。若選擇術中栓塞與手術切除配合運用的方式,則能把情況不一的畸形病變減小,降低血供,給顯微手術切除及立體定向放射外科治療帶來很大方便,顯著降低治療消耗的時間,有效避免了病人二次出血。栓塞后手術操作能夠降低出血量,防止腦正常灌注壓突破綜合征的形成,有效控制了手術病死率、致殘率。栓塞聯合手術切除是治療腦AVM是首選方式。

3.2 神經功能缺失恢復 本組隨訪結果顯示,13例病灶均處在語言中樞周圍的失語病人10例完全恢復。病人結束治療后依舊有不同情況的失語,可能因局部皮質受損、皮質電燒、靜脈回流異常等。在手術后,其受損的皮質功能將會被其他組織代替,形成了局部皮質側支循環,原動靜脈畸形周圍腦組織灌注壓恢復正常狀態、原缺血充血區功能恢復,且對病人采取主動和被動鍛煉之后神經功能得到恢復,這些都加快了語言功能的調整。

由于巨大動靜脈畸形血供形式多樣,血流量過多,治療較為困難,選擇手術操作進行切除治療及綜合治療成為了最佳方式。通過對比不同的手術治療方案,術中栓塞加切除的效果尤為顯著。

[1]趙剛,梁軍潮,吳鴻勛,等.伽馬刀治療腦動靜脈畸形長期療效分析[J].中華醫學雜志,2006,86(43):3 093-3 094.

[2]趙剛,梁軍潮,王偉民,等.伽馬刀治療腦動靜脈畸形305例遠期隨訪分析[J].中國神經精神疾病雜志,2004,30(1):65-66.