重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及處理

雷粵彬 劉保國

1)廣東乳源瑤族自治縣人民醫院外科 乳源 512700 2)廣東粵北人民醫院神經外科 韶關 512000

急性腦膨出是重型腦損傷術中常遇到的緊急情況,若不進行及時合理的處理,將嚴重影響患者預后。本文對我院2005—2010年收治的30例重型顱腦損傷手術中出現急性腦膨出的病例進行回顧性分析,探討重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的常見原因和合理的處理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例中男 17例,女 13例;年齡15～60歲,平均37歲。受傷方式為車禍傷20例,重物擊打傷8例,墜落傷2例。患者入院術前意識障礙根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分:其中GCS 6～8分18例,GCS 3～5分12例。入院時發生腦疝16例,其中單側瞳孔散大10例,雙側瞳孔散大6例,不同程度伴有嘔吐、煩躁等顱內壓增高表現;6例患者入院時合并嚴重的骨折和(或)內臟損傷,出現低血壓休克表現;4例患者因血氣胸導致氧飽和度低行胸腔閉式引流。

1.2 頭部CT表現 所有病人術前均常規行CT檢查,術前頭部CT均有不同程度的腦挫裂傷或(和)顱內血腫。其中中線移位≥10 mm 23例,＜10 mm 7例;彌漫性腦腫脹16例。術后CT檢查遲發性血腫8例,腦疝后大面積腦梗死10例。

1.3 處理措施 對術中出現腦膨出的病人,均首先及時分析探查出現急性腦膨出的原因,并進行合理的處理。對嚴重彌漫性腦腫脹病人,手術清除血腫及挫傷壞死腦組織后若腦腫脹不能緩解,則行額顳極或非功能區腦組織切除內減壓治療,并采取過度換氣、苯巴比妥及加強脫水等治療,手術結束后采取去大骨瓣減壓;對開顱時腦腫脹不明顯的病人,首先探查術區周緣硬膜下硬膜外有無血腫,對懷疑術區周圍腦內血腫者,行腦穿針穿刺探查,發現血腫者及時清除血腫減壓;對術前重度腦疝患者,要考慮到基底池腦脊液循環障礙導致急性腦膨出,手術清除血腫及挫傷壞死腦組織后行小腦幕探查小腦幕切開基底池引流治療。對術中不能確定原因或術中采取措施后效果不佳者,盡快行CT檢查。根據CT檢查結果進行及時合理的進一步處理。

2 結果

本組病例經神經外科?？凭C合治療并隨防半年以上,出院時按格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)標準判斷預后:良好4例(13.3%),中殘 10例(33.3%),重殘8例(26.7%),植物生存2例(6.7%),死亡6例(20.0%)。

3 討論

急性腦膨出是重型顱腦損傷術中較常見的嚴重并發癥,一旦發生,會進一步加重腦組織缺血、缺氧和壞死,其致殘率、病死率高。正確及時判斷重型顱腦損傷術前存在腦膨出的潛在危險因素,給予充分有效的處理至關重要,是搶救病人成功的關鍵。重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因較復雜,我們認為,急性彌漫性腦腫脹、繼發性顱內出血、重度腦疝等是顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因。在重型顱腦損傷術中,若硬腦膜張力較高,質地硬,搏動微弱或無搏動,即可能發生腦膨出,應在剪開硬腦膜前做好安放引流管、硬腦膜擴充的準備,縮短手術時間,并注意保護引流靜脈。剪開硬膜后,根據腦組織膨出速度、壓力、搏動及頭顱CT和受傷機制分析是遲發血腫還是腦腫脹引起的腦膨出,再做相應處理。重型顱腦損傷術中出現腦膨出,大塊腦組織疝出骨窗,造成骨窗緣腦組織裂傷及血液回流障礙,從而加重了腦膨出,形成惡性循環,處理必須迅速而謹慎。

外傷性彌漫性腦腫脹是重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的重要原因。外傷性彌漫性腦腫脹是指在嚴重腦挫裂傷或廣泛腦損傷后數小時內繼發的腦組織廣泛腫大或膨大。現認為其發病機制是外傷后急性腦血管擴張。外力使腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦等血管運動中樞受損,導致腦血管自動調節功能喪失后麻痹。硬膜剪開血腫清除后,血管外壓力突然降低,引起腦血管擴張,腦血流量和血容量迅速迅速增加,引起腦體積增加。在成人,急性腦腫脹常常在血腫和挫裂傷的同側,血腫清除后產生急性腦膨出[1-2]。這種腦膨出的特點是血腫清除后,腦膨出逐漸發生,皮層血管呈一種明顯淤血狀態,暗紫色,腦組織質地硬,無腦搏動,可見腦血管崩裂出血,出現腦“發酵樣”膨出。術中出現急性腦膨出,手術清除血腫及挫傷壞死腦組織后若腦腫脹不能緩解則行額顳極或非功能區腦組織切除內減壓治療,并采取過度換氣、苯巴比妥及加強脫水等治療,手術結束后采取去大骨瓣減壓。本組急性彌漫性腦腫脹導致急性腦膨出12例,死亡4例。遲發性顱內血腫是重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的另一主要原因。多種因素可引起術后繼發性顱內血腫,主要是與血腫清除術中、術后產生的壓力填塞效應有關。重型顱腦損傷,尤其是減速性損傷,腦內挫傷小血管及橋靜脈亦易受損傷,沖擊部位骨折板障和破損的硬膜動脈極易出血,但因血腫和血腫產生顱人高壓的壓迫,未形成或僅形成少量血腫。當骨瓣去除和硬膜剪開、血腫清除后,壓力填塞效應突然減輕或消除,原已破損的血管或板障迅速出血,喪失自主調節功能的小血管也因血管內外壓力差增高破裂出血,產生術中的急性腦膨出[3-4]。在清除對沖部位的顱內血腫或挫傷腦組織的過程中出現腦組織進行性膨出,著力部位又存在顱骨骨折或顱內小血腫時首先考慮著力部位的遲發性血腫。這種腦膨出的特點是血腫清除后,腦膨出急驟發生,呈進行性加重,腦靜脈淤血較輕,呈紫紅色;腦質地軟、搏動好,處理及時預后較好。對開顱時腦腫脹不明顯的病人首先探查術區周緣硬膜下硬膜外有無血腫,對懷疑術區周圍腦內血腫者行腦穿針穿刺探查,發現血腫者及時清除血腫減壓;對術中不能確定原因或術中采取措施后效果不佳者盡快行CT檢查。根據CT檢查結果進行及時合理的進一步處理。本組8例因遲發性血腫導致急性腦膨出,經再次手術效果較好無死亡。腦疝時間太長壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內靜脈等,造成腦組織回流受限,也可促使術中腦膨出的發生[5]。對術前重度腦疝患者要考慮到基底池腦脊液循環障礙導致急性腦膨出,手術清除血腫及挫傷壞死腦組織后行小腦幕探查小腦幕切開基底池引流治療。其形成的原因多認為是顱損傷后使顱內壓增高及腦灌注壓降低,腦血流量減少,同時腦血管受壓拉長扭曲、痙攣收縮致供壓區缺血,引起腦梗死,腦梗死形成后,尤其是大面積梗死,更加重型腦水腫的發生,在術中可導致急性腦膨出。本組患者考慮嚴重腦疝導致急性腦膨出10例,死亡2例。

綜上所述,重型顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因有多種,我們認為急性彌漫性腦腫脹、繼發性顱內出血、重度腦疝等是顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因,對重型顱腦損傷術中急性腦膨出及時采取相應措施可提高療效。

[1]李志紅,方川,安慧端.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因探討(附52例報告)[J].河北大學學報,2003,2(1):15-18.

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[3]董吉榮,江基堯,朱誠,等.重型顱腦損傷中急性腦膨出原因及防治[J].中華神經外科雜志,1999,1:4-5.

[4]Aarabi B,Hesdorffer DC,Ahn ES,et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg,2006,104(4):469-479.

[5]郭申林,蘇慧琴,周解圍,等.外傷性側裂區域腦挫裂傷36例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2000,2:119.