我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

肖永紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州310003）

我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

肖永紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州310003）

我國(guó)臨床目前仍存在較為嚴(yán)重的不合理抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)象，包括無指針用藥、過長(zhǎng)時(shí)間用藥、過大劑量用藥和不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，其主要原因包括醫(yī)療衛(wèi)生體制和技術(shù)性原因，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”、臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)缺乏等；我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)就抗菌藥物應(yīng)用建立了系統(tǒng)的管理體系和部分技術(shù)支撐，如“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”等，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供了必要的保障。為了進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，需要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，消除藥物使用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，建立更加完善的技術(shù)體系，開展醫(yī)務(wù)人員和公眾抗菌藥物合理應(yīng)用教育。

抗菌藥物；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；技術(shù)體系

抗菌藥物是我國(guó)臨床應(yīng)用較多的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應(yīng)用還存在較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致醫(yī)藥資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，更為嚴(yán)峻的是細(xì)菌耐藥情況也較為突出，這已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)。合理應(yīng)用抗菌藥物與控制細(xì)菌耐藥涉及教育培訓(xùn)、監(jiān)督管理與科學(xué)研究等諸多方面內(nèi)容[1]。本文就我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀、成因、技術(shù)支撐、管理體系進(jìn)行介紹，并就抗菌藥物合理應(yīng)用的工作提出建議。

1 我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用比例偏高

抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染的特殊藥物，抗菌藥物可以治療細(xì)菌性感染，同時(shí)在一些特定條件下也用于預(yù)防某些細(xì)菌性感染；隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，細(xì)菌性感染已經(jīng)不再是威脅我國(guó)人民健康的首要疾病，應(yīng)用抗菌藥物的機(jī)會(huì)應(yīng)該逐漸下降與減少。但從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物應(yīng)用的比例在70%左右，門診患者抗菌藥物應(yīng)用比例也高達(dá)20%，高于國(guó)外情況，與世界衛(wèi)生組織（WHO）所期望的目標(biāo)也相去甚遠(yuǎn)。美國(guó)醫(yī)院在2002-2003年期間，平均抗菌藥使用率為59.8%，我國(guó)住院患者抗菌藥物應(yīng)用比例甚至高于印度尼西亞、尼泊爾、孟加拉國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，這些國(guó)家抗菌藥物的應(yīng)用比例在40%左右[2-3]。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用強(qiáng)度也處于較高水平。按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）計(jì)算，我國(guó)每100名住院患者使用量約為85 DDD/天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家使用量2倍以上；歐洲15個(gè)國(guó)家2002年的平均抗菌藥使用強(qiáng)度為21 DDD/天；荷蘭59家醫(yī)院平均抗菌藥使用在2002年為58.5 DDD/天；145家德國(guó)醫(yī)院在 2003年的抗菌藥使用為 49.6 DDD/天；土耳其15家醫(yī)院在2002年，抗菌藥占總藥品費(fèi)用24%，2003的平均抗菌藥消耗為52.64 DDD/天[4]。

1.2 抗菌藥物應(yīng)用層次偏高

合理用藥的目標(biāo)在于安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥。臨床感染性疾病大多數(shù)為輕中度感染，一般應(yīng)用一、二線藥物即可以獲得良好治療效果，新型廣譜抗菌藥物多用于嚴(yán)重感染，以挽救患者生命。按衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)抗菌藥物實(shí)施分類管理辦法，對(duì)限制和特殊應(yīng)用抗菌藥物設(shè)定目標(biāo)適應(yīng)證和處方權(quán)限。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物主要應(yīng)用種類為頭孢菌素、頭孢菌素復(fù)方制劑、氟喹諾酮類，屬于衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用類藥物也呈明顯上升趨勢(shì)，如碳青霉烯類、四代頭孢菌素等；門診抗菌藥物應(yīng)用也是如此。歐洲26國(guó)抗菌藥物門診應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，主要品種為青霉素類與少量大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類與頭孢菌素使用量較少，與我國(guó)情況大相徑庭[4-5]。

1.3 外科系統(tǒng)抗菌藥物不合理應(yīng)用情況甚于內(nèi)科系統(tǒng)

由于外科存在治療性與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可能導(dǎo)致用藥比例高于內(nèi)科系統(tǒng)；但文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科住院患者抗菌藥物應(yīng)用比例在80%以上，特別是外科清潔手術(shù)（一般不應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例高達(dá)90%以上，同時(shí)在應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于規(guī)定，在藥物選擇上也大多違背外科預(yù)防用藥原則[6-7]。

1.4 不重視抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用隨意性大

臨床抗菌藥物應(yīng)用包括經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療，一般懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)，在等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時(shí)可先據(jù)患者臨床情況開始經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲得細(xì)菌檢查結(jié)果后調(diào)整抗菌藥物開始目標(biāo)性治療，同時(shí)每一次細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果也為下一次經(jīng)驗(yàn)治療提供了參考依據(jù)。我國(guó)門診感染性疾病患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的比例不超過10%，住院感染患者細(xì)菌學(xué)檢查比例大致在20%左右，且細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)機(jī)大都在應(yīng)用抗菌藥物之后，甚至長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療效果不佳時(shí)才進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，這樣所得結(jié)果對(duì)臨床用藥的參考價(jià)值已經(jīng)很小。由于缺乏科學(xué)的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果協(xié)助臨床用藥，醫(yī)師選用抗菌藥物時(shí)有撒大網(wǎng)，下大包圍的傾向，如在很多三級(jí)醫(yī)院，對(duì)感染選擇碳青霉烯類藥物加萬古霉素聯(lián)合抗真菌藥物似已成常規(guī)，長(zhǎng)此以往，必將造成多重耐藥銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、窄嗜單胞菌等廣泛流行。

2 臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因

合理用藥涉及技術(shù)、管理、社會(huì)等諸多方面問題，抗菌藥物合理應(yīng)用也不例外。根據(jù)初步調(diào)查分析，我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用原因眾多，既與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，也和患者無法分割；既與臨床醫(yī)療水平有關(guān)，也和諸多管理因素有關(guān)；歸納起來，臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用包括體制性原因與非體制性原因。

2.1 臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的體制性原因

2.1.1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制與抗菌藥物應(yīng)用我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公有制為主體，存在政府投入不足而市場(chǎng)化過度的特征。政府沒有足夠的投入支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，但容許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)獲得自身運(yùn)行與發(fā)展的資金；為此，醫(yī)院對(duì)過度檢查與過度治療等采取默認(rèn)或比較寬容的政策，而抗菌藥物作為使用最為廣泛的藥物之一，首當(dāng)其沖成為不合理應(yīng)用的對(duì)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物銷售占醫(yī)院收入50%左右，抗菌藥物占藥品銷售的20%～30%[8]。

2.1.2 藥品流通體系與抗菌藥物應(yīng)用我國(guó)藥品監(jiān)督管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理分屬不同部門，藥品研究開發(fā)、注冊(cè)、價(jià)格制定、銷售流通有自身特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)企業(yè)大多缺乏原創(chuàng)藥品研發(fā)能力，仿制藥品是維持企業(yè)生產(chǎn)銷售的主要產(chǎn)品，藥品進(jìn)入市場(chǎng)后與缺乏政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生互動(dòng)效應(yīng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的市場(chǎng)機(jī)制，藥品銷售越多，企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至與之相關(guān)的銷售人員、醫(yī)務(wù)人員可以獲得更大利益，不規(guī)范的藥品流通方式成為長(zhǎng)期以來我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用的另一主要原因[9]。同時(shí)，我國(guó)藥品注冊(cè)管理缺乏合理用藥的考量也是不合理用藥的原因。

2.1.3 醫(yī)患矛盾與抗菌藥物不合理應(yīng)用隨著我國(guó)醫(yī)藥改革深入，既往的公費(fèi)醫(yī)療體系被徹底打破，患者看病就醫(yī)需要自己有一部分醫(yī)療支出，甚至需要一大筆醫(yī)療費(fèi)用，無形中給患者及家屬帶來了心理失落與經(jīng)濟(jì)承受的壓力，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為較為突出的問題，這也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來極大壓力，為了避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療瑕疵，醫(yī)務(wù)人員會(huì)出于自身保護(hù)，過度治療過度檢查，導(dǎo)致抗菌藥物不合理應(yīng)用。

2.2 臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的非體制原因

2.2.1 專業(yè)人員抗菌藥物知識(shí)不足隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，專業(yè)分工越來越細(xì)，臨床醫(yī)生主要關(guān)注自己領(lǐng)域的發(fā)展問題，對(duì)抗菌藥物的知識(shí)更新不及時(shí)，導(dǎo)致抗菌藥物誤用或者濫用[10]。

2.2.2 普通人群的錯(cuò)誤醫(yī)療保健意識(shí)導(dǎo)致抗菌藥物不合理應(yīng)用我國(guó)普通人群存在對(duì)抗菌藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，視其為“消炎藥”，看作萬能藥，無論何種疾病都選擇抗菌藥物治療，如普通感冒多屬于病毒感染，只需對(duì)癥治療，無需使用抗菌藥物，但患者甚至部分醫(yī)生可能習(xí)慣在服用感冒藥同時(shí)加用抗菌藥物，患者就診時(shí)常要求醫(yī)師處方抗菌藥物現(xiàn)象比較普遍。

2.2.3 抗菌藥物合理應(yīng)用的支撐體系尚未完全建立藥物合理應(yīng)用需要相應(yīng)支撐體系，包括監(jiān)督、管理、技術(shù)指導(dǎo)等。近年來，我國(guó)在此方面已取得極大進(jìn)步，但覆蓋面、適應(yīng)性和執(zhí)行力度還須不斷加強(qiáng)。

2.2.4 抗菌藥物合理應(yīng)用人才不足抗菌藥物廣泛應(yīng)用在臨床各科，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該具備相應(yīng)的專業(yè)人員加以指導(dǎo)，根據(jù)國(guó)際慣例應(yīng)該由感染科醫(yī)師、臨床微生物專業(yè)人員以及臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用，但我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中這三個(gè)專業(yè)人員相對(duì)較少，感染病科醫(yī)師主要從事法定傳染病診療，臨床微生物人員主要限于臨床檢驗(yàn)，而臨床藥師制度也剛剛建立，導(dǎo)致臨床抗菌藥物應(yīng)用缺乏技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督。

3 我國(guó)抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)支撐與管理體系

3.1 法律法規(guī)

《藥品管理法》于1984年頒布，2001年重新修訂，其主要目的在于“為加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人民用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益（第1條）”。該法沒有對(duì)藥物使用加以規(guī)定或定義，只有第58條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者提供所用藥品的價(jià)格清單；醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的辦法如實(shí)公布其常用藥品的價(jià)格，加強(qiáng)合理用藥的管理。具體辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定”述及“合理用藥”問題，被列入“第七章藥品價(jià)格和廣告管理”，從全文描述看，此處合理用藥問題主要指經(jīng)濟(jì)用藥，要向患者提供藥品價(jià)格清單、向社會(huì)公布藥品價(jià)格等；在2002年國(guó)務(wù)院頒布的《藥品管理法實(shí)施條例》中沒有進(jìn)一步對(duì)合理用藥進(jìn)行規(guī)定，甚至在全文中沒有見到“合理用藥”四個(gè)字，與《藥品管理法》相對(duì)應(yīng)的第七章也只對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了較為詳細(xì)的規(guī)定?？梢娢覈?guó)法律在對(duì)合理用藥的規(guī)定是存在缺陷或者不完善之處，應(yīng)該在今后的法律修訂中加以重視[11-12]。

與《藥品管理法》相配套，我國(guó)各級(jí)政府部門制定了與藥物合理應(yīng)用相應(yīng)的部門規(guī)章與制度，如《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品注冊(cè)管理辦法》、《處方藥與非處方藥管理辦法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《藥品廣告審查辦法》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》等，這些法規(guī)的頒布與實(shí)施對(duì)合理用藥有一定價(jià)值[13]。

2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，對(duì)醫(yī)院藥品使用、管理等作出了詳盡的規(guī)定，對(duì)醫(yī)院藥事部門職責(zé)也作了要求，指出二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立藥事委員會(huì)，承擔(dān)合理用藥的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督任務(wù)，具體內(nèi)容與國(guó)際通行的醫(yī)院藥物治療學(xué)委員會(huì)（Drug Therapeutic Committee，DTC）相同，包括[14-15]：

①認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機(jī)構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度；

②確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)；

③審核本機(jī)構(gòu)擬購(gòu)入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；

④制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立新藥引進(jìn)評(píng)審專家?guī)?，隨機(jī)抽取組成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；

⑤定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；

⑥組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；

⑦組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多成立了藥事委員會(huì)，避開其委員會(huì)人員組成情況大多不能滿足合理用藥工作開展外，實(shí)際上絕大多數(shù)只是定期或不定期舉行藥品采購(gòu)會(huì)議，其他有關(guān)合理用藥工作基本沒有開展。

《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）于2007年2月14日頒布，5月1日實(shí)施，目的在于規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全；《辦法》對(duì)處方權(quán)利獲取、處方者、處方開具方式、處方管理等作出了詳細(xì)規(guī)定，對(duì)規(guī)范我國(guó)醫(yī)療處方，促進(jìn)合理用藥有十分重要價(jià)值，特別是其中第十六、十七條（第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。第十七條醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。），對(duì)遏制醫(yī)院內(nèi)藥品企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，提高合理用藥水平具有重要價(jià)值[16]。

3.2 抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是我國(guó)唯一官方發(fā)布的抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范，由衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部聯(lián)合于2004年10月發(fā)布，首次就中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用與管理進(jìn)行了系統(tǒng)的要求。指導(dǎo)原則共分四部分，一是抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，二是抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理，三是各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，四是各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療，分別就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進(jìn)行了闡述并提出了要求，同時(shí)列舉了一部分常用抗菌藥物的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及常見細(xì)菌性感染的病原治療原則，以指導(dǎo)醫(yī)師提高感染性疾病的抗菌治療水平，防止濫用抗菌藥物[5]。

指導(dǎo)原則是我國(guó)首次頒布的全面、系統(tǒng)的抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)性文件，它的發(fā)布，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)，減少藥源性疾病發(fā)生率，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了十分重要的作用。但該原則未作為醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的強(qiáng)制要求，導(dǎo)致該原則的執(zhí)行力度不夠，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行情況不太理想，其后也沒有關(guān)于該原則的具體實(shí)施細(xì)則規(guī)定。雖然衛(wèi)生部先后在2008年、2009年發(fā)出了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知，著重就外科預(yù)防用抗菌藥物、喹諾酮類藥物應(yīng)用、抗菌藥物分類管理以及細(xì)菌耐藥預(yù)警作出了明確規(guī)定，但執(zhí)行情況不甚理想[17]。

圍繞該原則，在以后頒布的部門規(guī)章中，也有提及醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要執(zhí)行該原則的要求，如《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年）等。

3.3 抗菌藥物合理應(yīng)用的支撐條件

抗菌藥物合理用藥既涉及管理問題，也涉及技術(shù)問題，技術(shù)條件可以指導(dǎo)處方者選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?、為管理者提供管理依?jù)，我國(guó)合理用藥相關(guān)技術(shù)支持系統(tǒng)較為薄弱，需要盡快加以建設(shè)[1，13]。

3.3.1 公正的抗菌藥物信息按照WHO合理用藥建議，政府向?qū)I(yè)人員與公眾提供全面公正的藥品信息是合理用藥的重要條件。我國(guó)臨床使用抗菌藥物種類繁多，在日常醫(yī)療活動(dòng)中，臨床醫(yī)師不可能掌握如此眾多的藥品信息；但有關(guān)抗菌藥物信息非常難以獲得，即或存在某些官方藥品信息網(wǎng)站，但大多處于關(guān)閉狀態(tài)，并不對(duì)公眾開放，如國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局各種藥品信息網(wǎng)、藥品評(píng)價(jià)中心藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)等；在實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員藥品信息大多來自于藥品企業(yè)、專業(yè)媒體廣告宣傳、學(xué)術(shù)會(huì)議等，這些藥品信息在透明、公正、全面等方面均存在問題。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)治療指南標(biāo)準(zhǔn)治療指南（Standard Therapy Guideline，STG）是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果所制定的臨床規(guī)范化診療方法，受到各國(guó)政府、學(xué)會(huì)、專業(yè)人員高度重視，制定與推廣STG是WHO促進(jìn)合理用藥的建議之一、也是推行國(guó)家基本藥物政策所必需的條件。長(zhǎng)期以來，我國(guó)缺乏自身大規(guī)模臨床研究結(jié)果，沒有可供指南制定的科學(xué)依據(jù)，臨床診療大多采用國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)與結(jié)果，與我國(guó)臨床嚴(yán)重脫節(jié)，出現(xiàn)不合理用藥在所難免。雖然，近年來個(gè)別專業(yè)學(xué)會(huì)、專家小組著手制定了一些臨床標(biāo)準(zhǔn)治療指南，但由于缺乏權(quán)威性、代表性，指南的推廣效果欠佳。

3.3.3 藥物使用監(jiān)測(cè)體系合理用藥是遵循“發(fā)現(xiàn)問題—探究原因—解決問題—追蹤隨訪”這樣一個(gè)不斷改進(jìn)的過程，其中發(fā)現(xiàn)問題則必須開展日常監(jiān)督檢查以及目的性的問題研究。建立日常性監(jiān)督檢查機(jī)制，必須有相應(yīng)信息采集、分析系統(tǒng)給予保證，如醫(yī)院藥品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，這些監(jiān)測(cè)工作需要在不同層面開展，如國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院都應(yīng)該建立各自的監(jiān)測(cè)體系；自2004年來，衛(wèi)生部先后建立了醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，但這些網(wǎng)絡(luò)所包括的樣本醫(yī)院與我國(guó)龐大的醫(yī)療系統(tǒng)不成比例，數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確性、主動(dòng)性與實(shí)時(shí)性需要進(jìn)一步提高，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)條件需要加強(qiáng)，與國(guó)家水平相匹配的地區(qū)或醫(yī)院監(jiān)測(cè)系統(tǒng)尚未建立[18]。

3.3.4 抗菌藥物合理應(yīng)用的臨床研究合理用藥水平的不斷提升，除需要加強(qiáng)管理外，還需要有深入研究，包括大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)、合理用藥干預(yù)、藥物治療學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等研究。通過循證醫(yī)學(xué)研究，特別是大樣本研究，可以發(fā)現(xiàn)臨床更有效、安全的藥物治療方法；藥物流行病學(xué)研究對(duì)藥物安全性，發(fā)現(xiàn)罕見、特殊不良反應(yīng)具有重要價(jià)值；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究對(duì)評(píng)估不同治療方法經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保障方式方法等具有積極價(jià)值；合理用藥干預(yù)針對(duì)問題，目標(biāo)性糾正用藥中存在的問題。我國(guó)臨床藥物使用方法大多沿用國(guó)外研究結(jié)果，藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究開展得也不是非常普遍。

3.4 抗菌藥物合理應(yīng)用的教育培訓(xùn)

我國(guó)醫(yī)藥學(xué)院專業(yè)分割明顯，課程設(shè)置存在一定缺陷，醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置中僅有藥理學(xué)一門課程介紹有關(guān)藥物知識(shí)，沒有藥物治療學(xué)課程，臨床醫(yī)師按照師徒傳授方式接受臨床藥物治療教育，缺乏系統(tǒng)性；相反，藥學(xué)教育則偏向于藥物研究開發(fā)、生產(chǎn)、流通、調(diào)劑等工作，基本不接受臨床醫(yī)學(xué)教育，最終導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)藥師無法開展臨床藥學(xué)工作[19]。

繼續(xù)教育是知識(shí)更新的重要途徑，臨床醫(yī)學(xué)日新月異，新療法、新藥品層出不窮，臨床工作者必須通過各種方式參加繼續(xù)教育，更新知識(shí)與觀念，以正確的方式指導(dǎo)臨床實(shí)踐。我國(guó)衛(wèi)生管理部門十分重視臨床人員繼續(xù)教育工作，采用了多種的教育方式，如面授、函授、網(wǎng)絡(luò)教育等，但其中有關(guān)合理用藥的教育相對(duì)較少，從教育的主辦方看大多數(shù)來自于醫(yī)藥企業(yè)，難免造成信息誤導(dǎo)，影響藥品使用。

4 抗菌藥物合理應(yīng)用的思考

4.1 必須重視抗菌藥物合理應(yīng)用問題

抗菌藥物不合理使用不僅僅造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)和“看病貴”，更主要在于危及人類醫(yī)學(xué)歷史上最有效的藥物治療手段，由于抗菌藥物不合理使用所導(dǎo)致的嚴(yán)重而廣泛的細(xì)菌耐藥正在摧毀我們對(duì)各種感染控制的信心。雖然自青霉素發(fā)現(xiàn)以來，大量新型抗菌藥物不斷應(yīng)用于臨床，但細(xì)菌感染并沒有完全得以控制，而是以耐藥的方式影響醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，抗菌藥物合理應(yīng)用與遏制細(xì)菌耐藥已不再是專業(yè)領(lǐng)域的話題，已經(jīng)成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生危機(jī)，正如2011年世界衛(wèi)生日的主題所警示：“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可醫(yī)（Combating drug resistance：no action today，no cure tomorrow）”[20]。重視抗菌藥物應(yīng)用，不僅僅是單純醫(yī)療質(zhì)量問題，更是對(duì)人類未來發(fā)展的責(zé)任體現(xiàn)。

4.2 深化醫(yī)療體制是促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的根本之路

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了重大變化，雖然絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍屬公立性質(zhì)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行引進(jìn)了市場(chǎng)機(jī)制，政府投入逐年下降，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效果弱化，市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用突出，醫(yī)療技術(shù)性收費(fèi)低廉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度治療現(xiàn)象較為普遍，由此導(dǎo)致嚴(yán)重的抗菌藥物不合理使用。這種政府主導(dǎo)的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)成為抗菌藥物不合理應(yīng)用的根本原因，要舒緩抗菌藥物不合理使用的動(dòng)力，必須使公立醫(yī)院回歸公益，徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，建立適當(dāng)?shù)乃幬锕?yīng)與應(yīng)用管理制度。

自2009年正式啟動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，目的在于有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”的狀況，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其中基本醫(yī)療制度、公立醫(yī)院改革、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立等與合理用藥具有重要關(guān)系[21]。

基本醫(yī)療制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度目的在于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，在實(shí)施過程中，如何確保基本藥物的可及性是合理用藥的關(guān)鍵，只有全體民眾能夠以相對(duì)低廉的價(jià)格獲得性價(jià)比較高的基本醫(yī)療服務(wù)，而基層醫(yī)務(wù)人員無需為自身生計(jì)所擔(dān)憂時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用就轉(zhuǎn)變成為容易解決的技術(shù)問題。

公立醫(yī)院回歸“公益性”已經(jīng)成為醫(yī)療改革的關(guān)鍵，也是事關(guān)抗菌藥物合理使用的關(guān)鍵，其中如何實(shí)施合理的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”，杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性是保證合理用藥的關(guān)鍵[22]。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，還需要改革現(xiàn)有藥品生產(chǎn)、銷售體系，堅(jiān)決打擊醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)，凈化醫(yī)藥市場(chǎng)，保證抗菌藥物使用在健康軌道上運(yùn)行。

4.3 抗菌藥物合理應(yīng)用需要有制度創(chuàng)新

抗菌藥物合理使用在全球各國(guó)不具有統(tǒng)一模式，美國(guó)主要依靠專業(yè)教育指導(dǎo)和醫(yī)療保險(xiǎn)體系加以規(guī)范，北歐高福利國(guó)家主要通過醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)而實(shí)現(xiàn)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制與這些國(guó)家具有較大差別，抗菌藥物合理應(yīng)用必須結(jié)合我國(guó)國(guó)情、醫(yī)療衛(wèi)生體制、公民科學(xué)素養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)等加以考慮，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新，探索適合我國(guó)國(guó)情的藥物合理應(yīng)用之路，如基本藥物制度與抗菌藥物合理使用管理、以大量仿制為主的藥品管理模式如何實(shí)施合理用藥、公立醫(yī)院如何保證實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”、福利性質(zhì)醫(yī)療體系如何消除患者對(duì)抗菌藥物的盲從、醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)與藥物應(yīng)用多少脫鉤等，需要全新的思維方式與制度設(shè)計(jì)。

4.4 進(jìn)一步完善抗菌藥物合理應(yīng)用的支撐體系建設(shè)

4.4.1 制度體系尚待完善，法規(guī)執(zhí)行力度需要加強(qiáng)我國(guó)從上至下的各種法規(guī)，沒有明確抗菌藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥控制的地位，個(gè)別部門規(guī)章也缺乏強(qiáng)制性，執(zhí)行力度不夠，這些都需要在以后的工作中加以糾正[23-24]。

4.4.2 科學(xué)制定抗菌藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥控制的技術(shù)指標(biāo)需要對(duì)我國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行全面調(diào)查，制定相關(guān)管理目標(biāo)，如抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用率、微生物送檢率等，使抗菌藥物合理使用有相應(yīng)的發(fā)展目標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用納入科學(xué)管理軌道。

4.4.3 改善抗菌藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥管理缺乏支撐條件技術(shù)支撐是促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的必需條件，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待加強(qiáng)相關(guān)條件建設(shè)，如各種指南的頒布、耐藥監(jiān)測(cè)的廣泛開展、醫(yī)院藥事委員會(huì)的工作完善對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用都必不可少。

4.4.4 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用教育，造就一批技術(shù)過硬的人才隊(duì)伍抗菌藥物合理應(yīng)用是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，需要一批專業(yè)人才隊(duì)伍承擔(dān)重任。改革醫(yī)藥院校教育體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)交叉，培養(yǎng)具有堅(jiān)實(shí)藥學(xué)基礎(chǔ)的臨床工作者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備抗菌藥物合理應(yīng)用的專業(yè)人才，負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查等工作，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用落到實(shí)處，有所依靠。

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[19] 肖永紅.加強(qiáng)專業(yè)人員知識(shí)培訓(xùn)是抗菌藥物合理應(yīng)用重要措施[J].臨床藥物治療學(xué)雜志，2007，5（6）：31-35.

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[21] 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].中發(fā)[2009]6號(hào).2009-03-07.

[22] 衛(wèi)生部，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)，等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào).2010-02-21.

[23] 肖永紅.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施中相關(guān)問題[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（1）：4-6.

[24] 王淑潔，王育琴，張海林.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則依從性研究[J].中國(guó)藥房，2008，19（8）：635-637.

The Current Status of Clinical Application of Antimicrobial Agents in China and Consideration on the Rational Drug Use

Xiao Yonghong（State Key Laboratory for Diagnosis&Treatment of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital to College of Medicine of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China）

Irrationality of clinical use of antimicrobial agents still exists in China，for example application without indication，overlong duration，overdosing or inappropriate combination of drugs，etc.The irrational drug use mostly resulted from imperfection of healthcare systemic or technical reasons，such as the way of drugs compensating healthcare service，medical staff being lack of antimicrobial knowledge.Regulations and back-up technology related to the use of antimicrobial agents have been issued by the health administrative authority，including the Technical Guideline for Clinical Application of Antimicrobial Agents，and surveillance networks for antibacterial resistance and for consumption of antimicrobial agent respectively.For further promoting the rational use of antimicrobial agents，it is necessary to deepen healthcare system reform，cut down the economic connection between the antimicrobial agent consumption and hospital compensation，set up perfect technical supports and carry on the medical staff education on rational use of antimicrobial agents.

Antimicrobial Agent；Surveillance Network for Antibacterial Resistance；Technical Support System

2011-03-14）

肖永紅，男，博士，教授，主任醫(yī)師。主要從事細(xì)菌感染、細(xì)菌耐藥、抗菌藥物基礎(chǔ)與臨床、合理用藥研究。

E-mail：xiao-yonghong@163.com