軍隊(duì)療養(yǎng)院特勤電子療案在實(shí)際應(yīng)用中的問題與對(duì)策

310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 傅婧 鄭冬圖 周晨潔

隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)給我們的工作帶來了便捷。自從辦公自動(dòng)化系統(tǒng)在軍隊(duì)療養(yǎng)院普及以來，電子療案以資料完整、網(wǎng)絡(luò)傳輸、快捷方便、信息共享等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了療養(yǎng)院科學(xué)、有效的管理和服務(wù)功能[1]。我院從2006年7月開始應(yīng)用解放軍沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院研發(fā)的“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”至今，筆者作為特勤科一線的工作人員，就“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”在實(shí)際應(yīng)用過程中存在的問題及對(duì)策探討如下。

1 存在問題

1.1 首頁出入院診斷不夠詳細(xì)及全面 ①本系統(tǒng)首頁填寫出院診斷用的是ICD10編碼，信息科無法全部錄入信息庫，導(dǎo)致每遇到一個(gè)新出現(xiàn)的疾病，都必須先查找出與之相符的編碼，再向信息科申請(qǐng)錄入編碼，造成了首頁填寫的麻煩。②診斷的疾病無法明確指出某個(gè)確切部位，如肝囊腫(無法辨別左右)等，使療案首頁不能一目了然體現(xiàn)出療養(yǎng)員的具體患病情況。

1.2 醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置不夠全面 ①本院醫(yī)囑設(shè)置項(xiàng)目不夠全面。如療養(yǎng)員急診發(fā)熱或運(yùn)動(dòng)外傷，醫(yī)生無法下達(dá)物理降溫、冰敷等醫(yī)囑，無法全面體現(xiàn)醫(yī)生在疾病治療過程中的處置措施。②臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)后發(fā)現(xiàn)問題不能作廢。如醫(yī)生開出的一些檢查項(xiàng)目，療養(yǎng)員拒絕或有其他原因未做檢查，出院時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑仍出現(xiàn)未做過的檢查，雖然主治醫(yī)生可在療程中提及這一問題，但仍會(huì)對(duì)檢查療案工作的質(zhì)控員起到干擾，并且使醫(yī)囑顯得繁瑣、混亂。③護(hù)士在打印臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，若有臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間在18：00之后下達(dá)，那么在18：00之前下達(dá)的最后一條醫(yī)囑的時(shí)間會(huì)自動(dòng)跳成18：00之后下達(dá)的第一條醫(yī)囑的時(shí)間。

1.3 療程的建立與書寫不夠便捷 ①療程記錄在書寫過程中不能同時(shí)查看檢查結(jié)果，需要來回切換檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、會(huì)診單及療程記錄，使得醫(yī)生在書寫的時(shí)候容易出現(xiàn)漏診、誤診。②療程有字符限制，“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”在制作時(shí)可能認(rèn)為療養(yǎng)院系統(tǒng)接待的主要是健康的或病情穩(wěn)定的療養(yǎng)員，但現(xiàn)在隨著我院療養(yǎng)質(zhì)量要求的不斷提高，有的療養(yǎng)員所患疾病較多時(shí)會(huì)導(dǎo)致疾病記錄不全面或出現(xiàn)記錄超出字符限制而保存不下的尷尬局面。③療程不能及時(shí)打印，以備科主任及上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)及時(shí)了解療養(yǎng)員的健康狀況、體檢結(jié)果及疾病矯治過程。

1.4 療案中沒有完全體現(xiàn)特勤體檢鑒定的特點(diǎn) ①療案中沒有體現(xiàn)出針對(duì)特勤人員的獨(dú)特療養(yǎng)方案，對(duì)能真正起到療養(yǎng)作用的景觀游覽、體療、理療、心理疏導(dǎo)、健康教育等不夠重視，把作為輔助治療的藥物、專科治療當(dāng)作療案中記錄的主要內(nèi)容[2]。②對(duì)影響飛行、潛水、潛艇等惡劣工作環(huán)境的針對(duì)性療養(yǎng)康復(fù)內(nèi)容不多，仍停留在與醫(yī)院相似的療程書寫與疾病的診治上。

2 應(yīng)對(duì)措施

1)思想上重視療案書寫在工作中的重要性，端正醫(yī)務(wù)人員書寫療案的態(tài)度，認(rèn)清療案質(zhì)量的高低是體現(xiàn)我們的工作是否到位、業(yè)務(wù)技能是否熟練的重要依據(jù)。

2)首頁診斷內(nèi)容更改錄入方法，允許醫(yī)生在疾病診斷譜中進(jìn)行自由輸入，改變現(xiàn)行的只能識(shí)別英文代碼的模式。

3)在醫(yī)囑系統(tǒng)中增加醫(yī)囑刪除功能，并且能根據(jù)醫(yī)生所需的治療等增減項(xiàng)目。

4)療程記錄的模式改變?yōu)閃ord模式，并且能在書寫療程記錄的過程中打開不同的窗口，能同時(shí)讀取療養(yǎng)員的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等，并對(duì)其進(jìn)行操作，降低人為的差錯(cuò)概率，減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

5)療程記錄中可把對(duì)影響特勤人員結(jié)論的疾病詳細(xì)記錄討論，而一些對(duì)特勤人員影響不大的或者不影響結(jié)論的疾病簡(jiǎn)單記錄，突出特勤療案的特點(diǎn)。在首頁、醫(yī)囑、療養(yǎng)記錄、療程記錄中應(yīng)體現(xiàn)與臨床醫(yī)院不同的、具有療養(yǎng)院特勤療養(yǎng)特色的記錄內(nèi)容。

6)上級(jí)醫(yī)務(wù)部門要定期收集療養(yǎng)院對(duì)系統(tǒng)的反饋意見和建議[3]，如發(fā)現(xiàn)不足或缺陷及時(shí)討論研究，并與軟件開發(fā)商聯(lián)系，盡量使系統(tǒng)完善。

[1]李惠榮，李惠香.提高軍隊(duì)療養(yǎng)院療案質(zhì)量方法探討[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16(6)：330-331.

[2]邱婕，王麗偉.軍隊(duì)療養(yǎng)院療案的實(shí)施[J].中國(guó)病案，2004，5(11)：19.

[3]王艷萍，封宗超，倪靜，等.病案首頁填寫存在的問題及對(duì)策探討[J].西南軍醫(yī)，2010，12(4)：767-768.