十例大容量全肺灌洗術麻醉體會

235000 安徽省淮北市職業病防治院 王珊珊

727000 銅川礦務局總院 劉龍娟

066104 中國煤礦工人北戴河療養院 韓志國

塵肺病是我國的職業病之一，常因職業接觸粉塵、煤塵導致肺部慢性炎癥、進行性纖維化病變，最終嚴重危害健康。我中心2010-10-11—21在靜脈復合麻醉單肺通氣下行大容量全肺灌洗術(WLL)10例，獲得滿意療效。我們在行肺灌洗術的麻醉處理上進行了探索，現將體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組患者共10例，均為男性，年齡39～59歲，平均51.3歲；其中煤工塵肺8例，電焊工塵肺2例。塵肺病人分期均為Ⅰ期正在接塵患者。

1.2 麻醉方法 病人均采用全身靜脈復合麻醉，術前晚口服地西泮2.5～5.0 mg，術前30 min肌內注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

1.2.1 術前探視病人 詳閱病歷，熟悉患者現病史、既往史、手術用藥史、藥物過敏史、各項物理及化驗檢查結果；查看病人開口度、頸部活動度、下頜間隙、甲頦間距、下頜骨水平長度，對體形肥胖、頸短、上頜骨位置偏后、咽喉窄小、舌體肥大等可造成氣管插管困難的，術前一定要做好判斷。

1.2.2 麻醉誘導與維持 要求做到麻醉誘導平穩，防止和降低心血管應激反應，根據病人具體情況選擇藥物種類及用量。麻醉誘導：依次靜注咪噠唑侖0.1 mg/kg，異丙酚1 mg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。麻醉維持以異丙酚1～3 mg/(kg·h)的速度用微量泵持續輸注，維庫溴銨每隔25～30 min靜注2～4 mg，術中根據病人個體差異、循環系統情況和麻醉深淺酌情調節麻醉藥注入劑量及單次追加用量。為防止術中知曉和術后患者煩躁，可適量酌情應用咪唑安定及芬太尼。

1.2.3 雙腔支氣管導管插管及雙肺分隔 入室后應用多功能監測儀常規監測體溫、血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)，根據病人身高、體質量、口腔咽喉和X線胸片情況選擇不同型號的 (35～39F)雙腔支氣管導管(Robertshaw管)，選用能順利通過氣道的、管徑盡可能粗的左型雙腔支氣管導管，經對兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”等檢測，驗證雙腔管對位及兩肺分隔滿意后，連接麻醉機純氧正壓通氣。

1.3 灌洗期間管理 雙肺分隔滿意后，用細硅膠管清除支氣管導管內及支氣管開口處的分泌物，在1～3 s內完成。進行機械通氣，灌洗期間采用PB-840呼吸機或誼安麻醉機呼吸管理，監測潮氣量、每分鐘通氣量、氣道壓(Paw)、肺順應性(C)、壓力-容積(P-V)曲線等參數，間斷進行血氣分析，灌洗過程中監聽通氣肺呼吸音。單肺通氣指數：呼吸次數10～14次/min，潮氣量(VT)8～12 mL/kg，吸∶呼(I∶E)為1∶2，吸入氧濃度(FiO2)=1.0，Paw 1.5～2.5 kPa(25～30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，p(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術中根據動脈血氣分析結果調整潮氣量、呼吸頻率。通氣肺純氧通氣，另一側肺開始灌洗，于肺灌洗的第3、6、9、12引流末，給予灌洗側肺徒手純氧正壓通氣，與通氣側肺通氣同步，通氣壓力在4～5 kPa，3～5次后用硅膠管接負壓吸引器排除肺內灌洗液，灌洗結束時的加壓要徹底，盡量減少灌洗液的殘余量。每側肺灌洗結束后，對無肺大泡的患者給予呼氣末正壓通氣(PEEP)，壓力0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)，15～20 min，以提高血氧分壓和功能殘氣量。應用PEEP的禁忌證為：合并肺大泡、低血壓、心包積液或填塞、未經胸腔閉式引流處置的支氣管胸膜瘺、Ⅲ期肺塵埃沉著癥。

2 結果

1)一次麻醉雙肺同期灌洗術9例，單肺分期灌洗術1例，均采用Robertshaw管；術后咽痛者2例，插管無未成功者，困難插管1例，經纖維支氣管鏡引導插管成功。

2)由于麻醉藥物及呼吸機的使用恰當，使WLL麻醉并發癥的出現明顯下降，藥物誘導平穩，插管時應激反應有所減輕，術中平穩，灌洗結束后病人蘇醒快，無不良反應發生[1]。10例病人無低氧血癥、CO2潴留、氣管食管瘺、支氣管痙攣、通氣肺漏水、誤吸等并發癥。

3 討論

據了解，此次接受全肺灌洗術的病人均反復咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘3年以上，最高可達20余年，曾常年就診于各大肺科醫院，平均每年感冒發生概率達6～10次之余，均被診斷為煤工塵肺Ⅰ期、肺結核、矽肺病、電焊工塵肺等。因長期得不到正確治療，癥狀無法緩解，痛苦無法解除，病人的生活質量日漸下降。自2010-10-11以來，我院成功開展了10例全麻下行WLL，患者術后第2天便感到呼吸平穩，胸悶、氣喘癥狀隨之消失，目前情況良好，生活質量提高，均獲得滿意療效，填補了安徽地區單肺通氣靜脈復合全麻置雙腔管行WLL的空白，同時也為整個安徽地區以煤炭為主的煤礦工人以及各行業的塵肺病人提供了解決病痛的場所。

全麻下行WLL需要內科、麻醉科密切配合，要按照《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》[2]嚴格進行。WLL靜脈全麻不造成手術室因吸入麻醉的污染，使用純氧吸入，不會產生因吸入氧分壓低造成的副作用，可控性高。術中應用丙泊酚靜脈麻醉，起效快、時間短、副作用小，停藥后病人清醒快，可根據麻醉深度隨時調節用量，不會導致藥物蓄積，停藥約3～5 min呼之即應，減少了拔管的不良反應[3]。術中為保證麻醉平穩給予足夠的肌松藥和鎮靜劑；足夠的肌松提高了排塵量，防止氣道壓增高、支氣管痙攣，利于殘留液充分吸收。Robertshaw左型雙腔管的對位準確及兩肺嚴格分隔是確保WLL成功的關鍵所在，對患者刺激較小，術后咽痛概率發生較少；術中纖維支氣管鏡的使用更加提高了雙腔管的對位及分隔的準確率。術中由于肺部反復沖洗，導致肺泡表面活性物質減少，肺泡塌陷，灌洗后相當于急性肺水腫，肺順應性下降，通氣失調，極易發生低氧血癥，所以要防止肺泡通氣過足、氣道壓過高造成肺損傷，選擇性能佳的呼吸機是保障有效通氣量的關鍵，采用多種模式的智能化呼吸機，以利于不同階段的需要。具備拔管條件的病人呼吸恢復，及時更換呼吸模式，改為同步間歇指令正壓通氣+壓力支持(SIMV+PS)，可以有效地避免人-機對抗，降低應激反應，增加拔管安全性。

綜上，我們認為熟練的插管技術及保證兩肺分隔對位佳是WLL進行的關鍵所在；纖維支氣管鏡、水杯實驗判斷雙腔管對位及分隔是WLL成功的保證；呼吸管理、監測、PB-840呼吸機的應用是WLL的中心環節；同時該方法較安全，只要嚴格掌握好指征，就無明顯嚴重并發癥發生。這些將是塵肺病人的福音。

[1]韓志國，馬國宣，王繼成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺病手術中的麻醉效果[J].中華勞動衛生職業病雜志，2010，28(1)：61.

[2]陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科學技術出版社，2004：4-12.

[3]韓志國，段建勇.異丙酚在大容量全肺灌洗術麻醉中的應用體會[J].中國療養醫學，2007，16(8)：498-499.