重型顱腦損傷術后發熱的相關因素及護理干預

264000 濟南軍區煙臺療養院 劉環衛

在神經外科中，顱腦損傷占全身損傷發生率的第二位，在我國每年因各種交通事故傷引起的顱腦損傷大約有60萬人[1]。美國每年新增顱腦損傷病人50萬，其中10%為重型顱腦損傷[2]。此類重型顱腦損傷標準為深昏迷(12 h以上)，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的陽性體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯的改變。GCS評分3～8分。此類病人術后發熱往往有更多相關因素伴發。為了改善此類病人的健康狀況，提高生活質量，利于醫護人員提供有效的治療和護理，針對發熱作如下綜述。

1 術后發熱的相關因素

1.1 腦水腫 術后2～4 d是腦水腫的高峰期，術后由于腦組織缺血缺氧，腦細胞直接受損，鈣離子大量逆流入細胞造成代謝障礙且激發顱內壓增高等危象，代謝紊亂使機體應激產生不規則發熱，這常常是機體損傷后改變的先兆。

1.2 顱內出血 這是顱腦損傷術后最危險的并發癥，也是引起病人發熱的一個重要因素。出血常發生在術后24～48 h，由于術中止血不徹底或電凝止血痂脫落，病人呼吸不暢，引發CO2蓄積，躁動、掙扎等引發顱內壓增高而再次出血[3]。出血可形成血腫壓迫組織，也可沿其周圍神經纖維擴散，使神經功能障礙，使機體出現高熱昏迷生命體征紊亂等臨床表現。

1.3 感染 這是被大家公認的誘發機體發熱的常見因素。術后引起感染主要包括以下幾方面。

1.3.1 切口感染 多發于術后3～5 d。多由于術前營養不良，免疫防御能力下降和皮膚準備不充分所引起的，再者室溫控制不當，未能很好地保護手術切口也會引發感染。

1.3.2 腦膜腦炎 術后3～4 d，外科熱消退后再次出現高熱并有意識障礙、嘔吐，甚至出現譫妄和腦膜刺激征陽性，多與顱內感染有關。

1.3.3 肺部感染 多發于術后7 d左右，全身情況差的病人如果未及時有效的控制，易引起肺部感染，臨床出現發熱表現。

1.4 中樞性發熱 這在臨床工作中很常見，下丘腦、腦干及上頸髓病變和損傷可使體溫調節中樞功能紊亂。多見于術后12～48 h，體溫可達40℃以上，常有其他癥狀伴隨，臨床物理降溫效果差，多用冬眠療法。

2 護理干預

2.1 物理降溫 物理降溫是高熱患者首選的降溫方法，其降溫依據是熱傳遞原理。

2.1.1 局部冷療 局部應用冷毛巾、冰袋、化學制冷袋，通過傳遞方式散熱。研究表明麥杰克冷袋是一種高冷容量的新型冰袋，它通過在人體的額部和腹股溝等大血管流經處放置冰袋，利用傳導作用吸收機體熱量而達到降溫的作用，由于能與敷面完全接觸，增大了冷敷的面積，其降溫效果比橡膠冰袋明顯，適合大范圍推廣[4]。

2.1.2 全身冷療 ①采用溫水或酒精擦浴，頭置冰帽，四肢大血管處進行擦浴而達到降溫的目的。②降溫毯循環式降溫，效果也不錯。③控溫床對中樞性高熱的病人效果良好，控溫床鋪上水袋及水枕，在上面用床單覆蓋，使病人平臥在已設置好的控溫床上，將體溫探頭插入病人肛門內，在監控屏幕上立即顯示病人目前的體溫。④冰鹽水洗胃[5]，用冰鹽水30 mL自胃管內注入10～20 min后抽出，反復多次，可達到降溫的目的，同時也可觀察胃內有無潰瘍。⑤其他，適當控制或降低室內溫度以及去掉病人身上厚被，蓋以薄單也是降溫的必要護理措施。

2.2 藥物降溫 ①靜脈輸液，靜滴4℃冷卻液體，直接降低血液循環的溫度來達到降溫的目的。②持續高熱不退者，按醫囑給藥，注意避免體溫驟降發生虛脫。

2.3 低溫冬眠療法 從20世紀60年代始將人工冬眠與低溫(32～35℃)合用稱為低溫冬眠治療[6]。此方法是在神經節阻滯藥物的保護下，使用冬眠降溫的方法，在顱腦損傷及腦缺血性疾病中推廣應用。冬眠Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ號采用肌內注射、靜注均可，首次劑量用合劑的半量，以后每4～6 h用1/2或1/4量維持，總之應酌情，以保證病人安靜，無寒戰和血壓不低于9.3 kPa(70 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)為度，降溫一般在用藥0.5 h后開始，配合物理降溫，溫度每下降1℃，耗氧量與血流量均降低6.7%，并且保證最適溫度為肛溫32～34℃，此方法可以有效降低顱內水腫，消除顱內血腫，預防顱內壓增高，還可以有效保護腦組織，減少損傷。

3 降溫過程常見護理問題

3.1 加強基礎護理 ①注意室溫和環境，室溫在25～26℃。②口腔護理，發熱病人唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔內食物殘渣利于細菌繁殖，每天進行兩次的口腔清潔，能夠有效地預防感染。③皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，對于易發生褥瘡的部位，如骶尾部、足部、踝部等部位注意保護。④保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，幫助排痰，定時做霧化，對有痰且伴有呼吸困難者，可以行氣管插管或者氣管切開，減少肺部感染的發生。

3.2 營養支持 發熱提高新陳代謝，生理反應包括氧消耗增加，心率加快，心輸出量增加，血漿兒茶酚氨水平升高[7]，體溫＞37℃每增高1℃，熱量攝入需增加12%[8]，且體溫升高后胃腸道充血，因此制定合理飲食，盡可能給予高蛋白、高熱量、高維生素，清淡有味，多水分、易消化的飲食，少食多餐，并注意患者的心理狀態，多給患者積極的反饋。

3.3 心理護理 體溫上升期病人突然出現發冷、發抖、面色蒼白，產生緊張不安、害怕等心理反應[9]，而重型顱腦損傷病人的家屬往往比病人更緊張，護理中應盡量滿足病人及家屬的需要，給予精神支持。

3.4 其他 物理降溫要保護好頸項和胸腹部，冰袋外包一層薄巾以防凍傷，還要有步驟地降溫，防止體溫驟降引起虛脫。據研究[10-12]表明，高熱患者物理或藥物降溫后重測體溫時間應在1 h之后，且藥物降溫后4 h需再測體溫，此時體溫為降溫后最低值[13]，而不必降溫后30 min測體溫。同時研究[14-15]認為，16：00體溫平均高于14：00體溫，最高相差1.3℃，最小相差0.3℃，因此14：00時，患者體溫尚未升高，不能如實反映患者一天體溫最高值。顱腦損傷病人判斷其發熱還應了解一天體溫最高值，在16：00測體溫更能做好疾病轉變的早期預防，值得提倡。

發熱是一種常見的臨床癥狀，但持續發熱和過熱會引起機體代謝和生理機能的改變及其他嚴重并發癥，需要及時采取降溫措施。針對重型顱腦損傷病人的發病特點，采取相關的治療措施和護理措施，盡可能降低發熱對原發顱腦損害的加重。若及時采取有效措施，可防止或減弱多器官功能障礙，對于治療計劃的實施有積極作用。

[1]王忠誠.顱腦損傷概論[M]//王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2008：3.

[2]王忠誠.亞低溫療法進展[M]//王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：3.

[3]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：391.

[4]陳軍華，肖曼莉，黃菊九，等.麥杰克冰袋用于物理降溫效果觀察[J].護理學雜志，2007，22(15)：12-13.

[5]祁芬，牛淑香，孫愛芹，等.一例氮氣中毒顱內血腫并腦疝術后高熱的護理[J].中華護理雜志，2000，35(10)：634.

[6]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：333.

[8]Bruce RW，Elizabeth，Gm，James AB.Influence of image acquisition parameters on CT artifactsand Polyp depiction in spiral CT colonography：in vitro evaluation[J].Radiology，2000，217：165-172.

[9]殷磊.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2005：5.

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[11]楊增勤.對發熱患者降溫情況的觀察及對體溫繪制的思考[J].中國實用護理雜志，2006，22(3A)：41.

[12]王林文，韓桂霞，王海榮.高熱患者藥物降溫后不同時間體溫降幅的探討[J].中國實用護理雜志，2005，21(11A)：37-38.

[13]桑益華，劉桂英.高熱病人人工降溫后半小時體溫測量的意義[J].現代護理，2001，7(3)：1.

[14]邵榮雅，姚蘊伍.60例外科病人不同時間體溫測量結果[J].浙江預防醫學，2000，12(11)：55.

[15]王麗霞，姜小鷹.心血管內科常規體溫測定次數的探討[J].護理研究，2005，19(4)：683-684.