急性骨筋膜室綜合征病人的臨床觀察及護理

252000 山東省聊城市中醫院 張玉華

骨筋膜室綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側和小腿[1]。骨筋膜室綜合征的后果十分嚴重，可因神經及肌肉壞死，導致肢體畸形及神經麻痹，有的可造成肢體殘疾、腎衰竭，甚至死亡。因此要加強早期預防、早期診斷、早期治療。我們曾對18例急性骨筋膜室綜合征患者進行詳細觀察及護理，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者共18例，男13例，女5例；年齡15～64歲，平均33.4歲。部位：上肢5例，下肢12例，雙下肢1例。閉合性損傷13例，開放性損傷5例；此綜合征8～10 h內發現者8例，12 h內發現者10例。采用保守治療4例，切開減壓治療14例，均保肢成功，無一例發生肢體壞死。隨訪4～22個月，患者肢體功能恢復均良好。

2 護理

2.1 早期病情觀察 對四肢創傷尤其是已經過多次整復的小腿和前臂閉合性骨折、擠壓傷以及石膏、繃帶、小夾板固定的患者，務必嚴密觀察病情變化，若出現肢體局部進行性麻脹痛、被動牽拉痛，特別是疼痛性質與臨床情況不符，軟組織明顯腫脹、發硬、張力增高和壓痛時，即使遠端動脈搏動或多普勒聽診器聽診足背動脈及脛后動脈搏動弱或消失，應立即報告醫生及早明確診斷。同時注意有動脈損傷時肢體皮膚蒼白，遠端動脈搏動消失。

2.1.1 疼痛的觀察與護理 疼痛是骨筋膜室綜合征最早出現的癥狀。雖然創傷均可造成疼痛，但若患者于創傷后肢體持續性劇烈疼痛呈進行性加劇，屬于骨筋膜室綜合征的潛在危機，是臨床觀察、護理的重點。若出現被動牽伸指、趾時引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期臨床表現。當本征晚期缺血嚴重，間隔內神經受累功能喪失后，可出現疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。此時，局部組織壓增高，可作為切開減壓的手術指征。臨床護理中應準確及時記錄疼痛發生的時間、程度及變化過程，為臨床醫師提供參考。鎮痛劑只有在確診后方可使用，以免掩蓋病情真相。

2.1.2 肢體腫脹的觀察與護理 肢體腫脹是骨筋膜室綜合征重要的體征，腫脹常由不明顯到高度腫脹，多伴有皮膚發亮，有的出現張力性水皰，皮膚大理石花紋樣改變，肌肉橫紋消失等[2]。護理措施：①抬高患肢15°～30°，抬高時間不宜過長，當肢端循環呈蒼白色時，應放平患肢。重度水腫時，患肢應制動，并置于心臟相同水平，此時如患肢過度抬高，不但不能使靜脈回流加快，相反加重了患肢遠端小動脈灌注不足，從而肢體缺血情況更為嚴重。②傷后3 d內可局部冷敷，3～4 d后可用熱敷以促進血液循環。重度水腫時，局部禁止按摩、熱敷等，以免溫度增高，加快組織代謝和滲出。③按醫囑使用甘露醇、中藥活血利水制劑等以減輕組織水腫。重度水腫應用脫水劑，4 h內如臨床表現不減輕或反而加重者，應立即通知醫生。及時測定骨筋膜室壓力，壓力超過25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應立即通知醫生，行切開減壓術。同時記錄24 h尿量，根據醫囑定期復查電解質、腎功能等。

2.1.3 肢端循環的觀察與護理 ①局部皮膚溫度的觀察：骨筋膜室綜合征早期皮膚略紅，溫度稍高，與健側相差2℃以內。當室內壓持續增高致血液循環嚴重障礙時，患肢皮膚溫度較健側低。②患肢遠側脈搏的改變：當骨筋膜室內壓力增高，使供給肌肉血液循環的小動脈關閉，還不足以影響患肢主要動脈血流。因此，遠側動脈搏動存在并非安全標志。③色澤的改變：動脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，呈青紫色。當血液循環嚴重障礙時，患肢可呈蒼白、發紺、大理石花紋等顏色，此時應切開減壓，必要時截肢以搶救生命。

2.2 術前護理 患者因突然受傷、疼痛，表現為情緒不穩定，有恐懼感，不愿意接受切開減壓的再創傷，因此要安慰患者，耐心解釋切開減壓是最有效的治療措施，以及延誤治療的嚴重后果，使其消除顧慮，樹立信心，密切配合治療護理，常規準備皮膚，抽血做血型交叉配對試驗及麻醉藥、抗生素過敏試驗。

2.3 術后護理

2.3.1 術后患肢護理 密切觀察肢體局部變化，如肢體疼痛的性質、末端循環、感覺及運動等情況，維持肢體正確位置，避免壓迫。在行筋膜切開減壓術治療的14例患者中，皮膚行初期縫合8例，延期縫合6例。其深筋膜保持開放，切口內留置負壓引流管，且傷口滲液較多，應注意及時更換敷料，減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣有利于肢體血供恢復及防止再發[3]，并密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色。監測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。如發現末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術減壓不徹底，應立即匯報醫師，及時采取相應措施，避免因延誤治療時機而造成截肢，甚至危及生命[4]。

2.3.2 術后引流管護理 術后應注意保持引流管通暢，避免受壓，術后短時間引流量過大時，容易引起失血性休克，應注意記錄引流量，發現短時間引流量過大、血壓出現波動時，即向醫生反映，引流管放置時間最長不能超過72 h，以減少感染機會。保持切口的引流呈負壓狀態，防止血塊堵塞，經常檢查引流管是否折曲和脫出，如有以上情況發生應及時處理，保證引流管通暢和防止引流液倒流。傾倒引流液時嚴格無菌操作，并夾閉引流管。要仔細觀察切口滲血、滲液情況，記錄引流液的量及性質，并及時報告醫生。

2.3.3 注意全身情況，嚴密注意高血鉀、酸中毒的表現術后30 min或1 h觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識等生命體征以及尿的變化，并作好記錄，發現異常及時報告醫生，做好搶救護理。

2.3.4 飲食護理 患肢切開減壓后常喪失大量的體液，營養流失較多，故應給予高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。向病人講清楚飲食與傷口愈合的關系，強調飲食治療的重要性。戒煙、酒，煙中的尼古丁能引起血管收縮，不利于傷口愈合。

2.4 功能鍛煉 指導和督促患者早期行肢體功能鍛煉，它可以維持及恢復關節功能，預防肌肉萎縮，是避免和減輕后遺癥的重要措施。術后1 d即可開始進行規律性的功能鍛煉，應以主動活動為主，被動活動為輔為原則。鍛煉方法主要包括：①上肢功能鍛煉——前臂旋轉練習。旋轉是前臂的主要功能，也是評價尺橈骨骨折治療效果的主要依據。②下肢功能鍛煉。髕骨按摩3～4次/d；或股四頭肌等長等張收縮，50下/次，3次/d。直腿抬高5～10 cm，并保持1～5 min，3次/d。③負重鍛煉可采用踩秤練習，根據骨折愈合情況逐漸增加力量，可由5 kg逐漸增加到30 kg。④患肢功能恢復到一定階段，可配合中醫五禽戲、八段錦等強身運動的鍛煉。功能鍛煉開始前，向患者解釋清楚，取得患者主動配合，鍛煉時要思想集中，呼吸均勻，動作準確，切忌粗暴，注意循序漸進，量力而行，不可強求。出院后仍應繼續堅持鍛煉，直到功能完全恢復。

3 討論

骨筋膜室綜合征是能造成人體嚴重功能損害的創傷急診之一[5]。以小腿骨折最常見，前臂骨折次之，在小腿部又以前間區為多。早期診斷、充分切開減壓是搶救病人肢體最有效的治療方法。保守治療亦應在嚴密觀察下進行。如尺、橈骨或脛腓骨骨折在用小夾板或石膏外固定過緊的情況下，因除去小夾板或石膏可使骨筋膜室內壓力暫時得到緩解，如果及時給予脫水、擴血管等治療，患者一般均能順利恢復，不至于留下任何后遺癥。如在允許時間內不見癥狀緩解，應果斷手術，因筋膜室內壓力上升到一定程度后可造成肌肉、神經的改變，時間過久會導致不可恢復的損害，甚至危及生命。

因此，骨筋膜室綜合征病人應嚴密觀察，注意病情的演變，把一般外傷和骨筋膜室綜合征加以區別，并應注意當遇到全身多發損傷、內臟破裂或發生休克的情況下，在積極處理全身情況的同時，不要忽視局部情況的判斷和處理。此外，若同時并發神經損傷，其疼痛癥狀可被掩蓋，不要延誤診斷。在骨筋膜室綜合征的治療過程中，以腫脹、疼痛及肢端等局部情況進行早期觀察與護理，給病人進行相關醫學知識的宣教至關重要[6]。及時診斷和正確的治療是預防骨筋膜室綜合征的重要手段；掌握手術切開的指證是治愈骨筋膜室綜合征的關鍵。

[1]吳在德.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：801-802.

[2]姜巍.骨筋膜室綜合征的前瞻性護理[J].吉林醫學，2000，21(5)：312.

[3]陸裕補，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：133-134.

[4]張清元，張景春，李建偉，等.小腿骨筋膜室綜合征治療體會(附19例臨床報告)[J].實用骨科雜志，1999，5(2)：98-99.

[5]賀宏燦，毛建國，黃俠善.5例小腿骨筋膜室綜合征切開減壓骨折內固定治療體會[J].骨與關節損傷雜志，1992，7(1)：52-53.

[6]梁華，王庭凱，宿松.骨筋膜室綜合征的預防與處理[J].實用護理雜志，1997，13(2)：91.