超聲引導下麥默通微創旋切活檢術在不可觸及乳腺病灶診治中的應用

黃宇康， 彭偉強， 何詠梅， 吳楚成， 張勝紅， 翁劍華， 顏 寧

近年來隨著生活水平及環境因素的改變，女性乳腺腫瘤的發病率逐年增高。越來越多的臨床不可觸及乳腺病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)通過影像學檢查被檢出。我科自2008年1月至2010年6月對39例51處不可觸及的乳腺病灶行超聲引導下麥默通(Mammotome，MMT)微創旋切活檢術，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例，均為女性，年齡18～48歲，平均年齡28.3歲。術前彩超診斷為良性腫瘤，腫瘤大小為0.5～1.0 cm，用手均不能觸及。其中單側單發腫瘤22例，雙側單發腫瘤11例，單側多發4例，雙側多發2例，最多者一側有3處病灶。

1.2 儀器設備 麥默通乳腺微創旋切系統為美國強生公司生產的CM23型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成。超聲儀采用美國Sonosite公司生產的Sonosite 180 plus彩超儀，探頭頻率為10 MHz，可同時顯示多普勒頻譜彩色血流。

1.3 操作方法 定位:患者取仰臥位，術側肩部墊高，常規消毒鋪巾。B超探頭用無菌橡皮套包裹，涂以無菌導聲膠或無菌石蠟油，先探測乳腺病灶。局部浸潤麻醉:在B超引導下，避開血管，選擇合適角度，用22 G長針頭將局麻藥注射到病灶底部及穿刺創道。穿刺旋切:在預穿刺點用尖頭刀切開皮膚長約0.3 cm，取約30°穿刺角度，將麥默通旋切刀(8 G旋切刀)刺入并插到乳腺病灶深面，使其頭端凹槽完全對準病灶。隨后進行反復抽吸旋切，以超聲實時監視腫塊變化，左右旋轉調整穿刺針，使穿刺針位置不變的情況下凹槽與腫塊中心位置一致，以便完全切割腫塊。反復切割腫塊，至超聲監視下查無腫塊回聲時停止旋切，吸出積血，拔出穿刺針，局部加壓數分鐘后再次超聲探查腫塊切除情況，明確無殘留后，穿刺點皮膚小切口用0號絲線縫合，局部用彈力繃帶加壓包扎24 h后解開，剪開縫線。

1.4 術后彩超隨訪 所有患者均獲彩超隨訪6個月～2年。分別于術后1個月、6個月、1年行乳腺彩超檢查，術后1個月彩超見所有患者原腫瘤位置可見無回聲影，6個月后僅2例可見無回聲影，占0.5%，但回聲影較前縮小。術后1年復查彩超均未見有回聲區。

2 結果

39例患者均能耐受局麻手術，腫塊切除成功率為100%，均一次完成手術。術中平均旋切次數為12(6～25)次，切除條索組織直徑為4 mm，手術平均時間15(3～26)min。旋切術后超聲確認病灶消失。皮膚切口僅為5 mm。51個腫塊的病理診斷為:纖維腺瘤 36 個(70.59%)，囊腫7 個(13.73%)，腺病5個(9.80%)，乳管內乳頭狀瘤2個(3.92%)，浸潤性導管癌1個(1.96%)。術后發生皮下淤斑3處，3個月后消失。無其他并發癥發生。

3 討論

隨著生活水平的提高，女性自我保健意識的增強和影像學技術的不斷進步，越來越多的NPBL患者通過影像學檢查被發現。此類患者病灶微小，影像學診斷較難定性，國內外治療指南多建議隨診，發生變化時再考慮手術活檢。高頻X線檢查是歐美國家發現不可觸及病灶的主要方式。美國一項對16 439例門診患者的調查中，發現207例乳腺癌，其中不可觸及乳腺癌183例，占88.41%，通過單純高頻X線發現鈣化而確診者占47.00%［1］。我國香港的一項研究［2］表明，在1 485例乳腺癌患者中，單純超聲檢查陽性者222例，其中22例為不可觸及乳腺癌，認為小于1.98 cm的腫瘤超聲診斷準確性與X線比較差異無顯著性。乳腺病灶微創活檢的定位系統包括X線立體定位系統和超聲定位系統。X線立體定位系統的優點是:(1)計算機工作站處理數據定位準確，操作簡便;(2)對大量X線下微小鈣化可做出明確診斷。缺點是對定位穿刺和活檢過程無法進行動態跟蹤，不適用于乳腺致密型婦女，也不適于乳房太小或乳腺病灶靠近腋窩或緊貼胸壁的患者。超聲定位系統適于B超發現的任何位置乳腺病灶，超聲定位系統手術過程中不需要壓迫乳房，沒有放射線，手術體位舒適，因此更易被患者接受［3］。

針對NPBL進一步診斷的方法有立體定位穿刺活檢、超聲引導穿刺、鋼絲定位活檢以及目前的MMT手術等。以往的穿刺主要作為一種診斷方法，準確率與術后病理診斷相近，有陽性發現者需行二次手術處理，而且對于癌前病變和乳腺癌存在一定的低估率［4］。超聲下NPBL多數被診斷為增生結節或囊腫，因腫瘤小，開放手術有可能因找不到腫瘤而不能切除，或手術切口大，需切除大塊乳腺組織，影響術后乳房外形。對部分患者需定期復查，由于不能確診和有潛在惡性的危險，給患者帶來困惑與焦慮，迫切需求既不影響乳房外形，又能確診腫瘤性質并可同時切除腫瘤的方法。MMT手術對于這些良性的NPBL，可以做到一次手術即可解決診斷和治療兩個問題［5］。本組手術共切除51個腫物，有50個是良性腫瘤，均一次切除，術后復查無腫瘤殘留。有1例浸潤性導管癌，患者為年輕女性，術前超聲為低回聲腫塊，邊界尚光滑，未見血流信號，未行乳腺X線檢查，切除后病理確診為浸潤性導管癌，二次手術時患者選擇改良根治術。除此1例外，其余患者均得到滿意的美容效果。

超聲引導下MMT活檢診斷NPBL有較好的敏感性和準確性，可以有效、微創、快速確診，既能一次性切除腫瘤，又可明確腫物性質，可降低早期乳腺癌漏診的風險，減少低估率。但是MMT不能整塊切除腫塊，需反復切割，違背了無瘤術原則，并可損傷病灶周圍的腺體組織。MMT對惡性腫瘤的遠期療效如何，是否會影響惡性腫瘤的生存率，目前尚無定論，有待進一步研究證實。

［1］Kaplan C，Matallana R，Wallack MK.The use of state-of-the-art mammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma［J］.Am Surg，1990，56(1):40-42.

［2］Chan SW，Cheung PS，Chan S，et al.Benefit of ultrasonography in the detection of clinically and mammographically occult breast cancer［J］.World J Surg，2008，32(12):2593-2598.

［3］廖寧，李學瑞，傅月珍，等.B超引導下Mammotome旋切系統在乳腺微創外科中的應用研究(附320例報告)［J］.嶺南現代臨床外科，2005，5(2):117-119.

［4］Carpentier E，Maruani A，Michenet P，et al.Can US-guided vacuum-assisted biopsies be an alternative to diagnostic surgery in cases of non-diagnostic core needle biopsy?［J］.J Radiol，2005，86(5 Pt 1):475-480.

［5］何勁松，王先明，朱國獻，等.高頻超聲引導下 Mammotome旋切系統在乳腺微小鈣化灶切取活檢中的價值［J］.中國微創外科雜志，2006，6(9):667-668.