管狀胃對食管癌手術后呼吸功能的影響

劉 平， 王學中， 賀洪亮， 趙 冰， 展 暉

食管癌切除術中食管重建，胃是最常用的替代器官，是同類手術中涉及其他臟器最少、手術創傷最小的方式，其優點是血供良好，取材方便，有足夠的長度可供提升到任何高度直至咽部，手術操作簡單;缺點是術后胸胃擴張占據胸腔，影響心、肺功能。為此2008年1月至2009年12月我科采用自幽門上切除胃小彎至胃底，形成管狀胃，再納入食管床，行左頸食管-胃吻合治療食管癌62例，獲得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月胸中上段食管癌患者126例。其中男性102例，女性24例。年齡40～68歲，平均57.2歲。其中胸中段食管癌92例，胸上段食管癌34例。病變長度3～6 cm。術前均行食管造影和纖維胃鏡檢查，并經病理活檢確診。所有患者均行胸部CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤情況，并隨機分成管狀胃組(n=62)和對照組(n=64例)。兩組間患者年齡、性別構成差異無統計學意義(P＞0.05)，病變的部位及分期差異亦無統計學意義(P＞0.05)，具一定可比性(見表1)。

表1 兩組患者術前一般情況比較

1.2 手術方法 所有患者均經右胸、左頸、腹正中三切口完成手術。常規行食管癌和縱隔區域淋巴結清掃，充分游離胃至幽門，保留胃網膜右血管，在保證充分的腫瘤切緣的前提下把胃裁成管狀。管狀胃的成形始于距幽門2～3 cm處，并保留分布于幽門管的胃右動脈分支，以胃左動脈第三分支為標志應用直線型切割縫合器沿胃大彎平行線連續切割、縫閉小彎側胃體，切除賁門、部分胃底和小彎側胃體，并應用1#絲線間斷縫合漿膜層包埋胃小彎側，形成管狀胃［1］。成形后的管狀胃內徑約2.5～3.0 cm，與食管直徑相近。于管狀胃最高點胃底處用1#絲線縫2針作為牽引線，使胃經食管裂孔后縱隔食管床上提至頸部，自左頸切口引出，行食管-胃端側吻合。

1.3 肺功能測定 所有患者于術前1周、術后第1周及第3周行肺功能檢查。肺功能指標包括:肺活量(vital capacity，VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第 1秒用力呼氣容積(FEV1)。以實際值占統計值的百分比表示。

2 結果

所有患者均手術成功，術后并發癥發生率為22.5%，詳見表2。無手術死亡病例。兩組患者術前肺功能見表3，術后肺功能見表4，比較看出，術后第1周，兩組肺功能均下降，但差別不大(P＞0.05)。術后第3周，兩組肺功能有明顯差別(P＜0.05)。

表2 兩組術后并發癥發生率比較

表3 兩組于術前肺功能比較(±s)

表3 兩組于術前肺功能比較(±s)

組別 VC(%) MVV(%) FEV1(%)管狀胃組94.36 ±22.60 98.23 ±22.28 103.4 ±19.55對照組 92.28 ±27.04 99.41 ±16.62 106.28 ±20.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術后肺功能變化(±s)

表4 兩組術后肺功能變化(±s)

術后時間 組別 VC(%) MVV(%) FEV1(%) P值術后第1周管狀胃組 45.06 ±10.36 55.04 ±18.10 52.44 ±22.75對照組 45.52±11.35 52.22 ±17.44 48.45±22.44 ＞0.05術后第3周管狀胃組 79.22 ±10.64 80.12 ±15.13 82.42 ±17.66對照組60.33 ±12.55 67.64 ±18.26 52.82 ±21.32＜0.05

3 討論

隨著食管癌手術方式的不斷完善和定型，人們已開始對術后生活質量進行細致的評價，以求選擇出更為合理的手術方式。胃是食管最常用的替代器官，但術后留置于胸腔的胃的擴張將影響患者呼吸功能［2］。有學者采用胸腔內胃縮折疊縫合成管狀或胃大彎帶蒂胃代替食管等方法［3］來解決術后胸腔胃擴張對呼吸功能的影響，但效果不佳。我們采用自幽門上2～3 cm處切除胃小彎側直至胃底將胃重塑為管狀，再將其重新納入食管床與食管吻合重建消化道，術后與傳統方法相比能明顯改善患者肺功能。

胃的動脈血管非常豐富，從胃大彎和胃小彎的動脈弓發出許多小動脈支到胃壁，在胃的黏膜下層相互吻合形成廣泛而明顯的血管網，所以管狀胃成形后，雖然切除了胃小彎側，只保留胃網膜右血管，但胃壁仍有足夠的血液循環。同時，由于胃壁組織有一定的厚度和彈性，具有一定的延展性，在管狀胃成形后可最大程度地延長胃代食管的長度，從而減少了胃吻合口的張力，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺的發生。

減小胸腔內胃的體積能夠減少對患者術后肺功能的損害。本組結果顯示:管狀胃組與對照組在術前1周及術后第1周肺功能的比較雖無明顯差別(P＞0.05)，但術后第3周，管狀胃組患者的肺功能指標改善程度比對照組更為明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因為:(1)術后早期，對患者肺通氣功能的影響因素是以呼吸肌受損和呼吸道分泌物增加為主，所以兩組比較差異不大。(2)術后1周僅能少量進食流質，排空快，胸胃無明顯擴張，對肺膨脹影響小。而手術后3周隨著患者進食量的增大，傳統組胸胃開始明顯膨脹，使肺容積減小，肺進氣量減少，而管狀胃組由于胃容積受限制，因此術后晚期，對肺功能的影響相對較小。(3)管狀胃從形態和功能上更接近食管，術后胃膨脹受限制，食物潴留時間縮短，胸胃的排空較快。同時減少了胃擴張，幽門梗阻的機會。從而減少了對肺功能的影響。

通過臨床實踐，我們認為以管狀胃行食管重建在食管癌切除術中，具有手術操作簡單、方便，更接近生理解剖的要求，能有效減少并發癥，減少對肺功能的損害等優點。有助于提高患者術后生活質量，具有臨床應用價值。

［1］ 張燦斌，李簡，鄭建，等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究［J］.河南科技大學學報(醫學版)，2005，23(3):175-179.

［2］ 張小川，張亞軍，吳曉明.管狀胃加幽門成形術在食管癌切除術中的應用［J］.徐州醫學院學報，2008，28(12):839-841.

［3］ 趙芝橋，李開河，王加強.老年性食管癌、賁門癌圍術期處理的體會［J］.實用醫學雜志，2006，22(10):1195-1196.