Braden評分對壓瘡預防及生存質量的影響

朱亞君,陸翠地,陸劍平,黃利華,陳月琴,侯雪琴,陶春牡

(江蘇省靖江市人民醫院護理部,江蘇靖江,214500)

壓瘡是臥床和老年患者的一種災難性并發癥,以復雜、難愈合的慢性傷口為臨床特征[1]。2007年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)給出的壓瘡定義為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的單獨或共同作用而引起的局部皮膚或者皮下組織的損傷,常見于骨隆突處,即三力合說。壓瘡在社區和醫療機構中均可發生,它是臨床常見的并發癥之一,易引起感染,一旦惡化會給患者帶來極大的痛苦,從而增加醫療費用和降低壓瘡患者的生存質量,甚至發生敗血癥而導致死亡。新的醫療護理技術和濕性愈合理論的臨床應用大大降低了護理壓瘡患者的財力和人力,提高了患者的生活質量、減輕生命危害[2]。本文探討Braden評分對壓瘡預防及生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2009年2月在本院內外科病區住院的患者,Braden評分法<12分,年齡56～89歲,平均72.5歲;文化程度:小學16例,中學9例,大學5例;Ⅱ期壓瘡7例占35%,Ⅲ期壓瘡11例占55%,Ⅳ期壓瘡2例占10%。納入標準:按照歐洲壓瘡專家組(EPUAP)壓瘡分級標準入選Ⅱ～Ⅳ期并且Braden評分≤12分的壓瘡患者,年齡≥56歲,家屬或患者有積極治療的愿望。剔除標準:有出血傾向或近期接受抗凝治療的患者,癲癇持續狀態、活動性感染性疾病等其他影響Braden評分實施的患者或家屬不能配合者。

1.2 方法

測量工具:①采用漢密頓焦慮量表(SAS,共14項)及抑郁量表(SDS,共24項)測量心理健康狀態[3],采用生活自理能力自評量表(ALD)作為觀察生命質量變化指標。②生命質量評價采用Braden計分表加以修改進行評定。評定表包含生命質量的有關6個方面,即感知能力—對壓力所致不舒適狀況的反應能力,潮濕度—皮膚暴露于潮濕中的程度,活動能力—身體活動的程度,移動能力—改變和控制體位的能力,營養攝取能力—通常攝取食物的方式,摩擦力和剪切力—摩擦力和剪切力的耐受性。采取數字評定和文字描述相結合,各方面之和構成生命質量總分。計算量表得分時,各項指標評分均采用正向記分,分數越高,生命質量越好。量表具有較好的內部統一性、良好的區分度及結構效度。生命質量各個方面得分與WHOQOL 100的得分具有較高的相關性。

評估方法:30例患者在進行常規治療護理和健康教育的同時,由護士集中宣教和個別指導進行評估。Braden計分表共有6個因素指標組成。其中前3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度。6項累計總分≤12分,預示有壓瘡發生高度危險(簡稱高危),其預測靈敏度為90%～100%;評分在13～14分為中危險者,預測靈敏度為65%～90%,壓瘡深度Ⅰ～Ⅱ期;15～16分為輕度危險者,預測靈敏度為50%～60%,多發生Ⅰ期壓瘡。操作前科內進行統一培訓,采用詢問、觀察和檢查的方法進行評估。責任護士需熟知計分表內容和評分標準,力求客觀準確。所有入選壓瘡每次按照評估流程及其內容進行評估記錄[4],采用一問、二視、三查、四論、五斷,來判斷壓瘡發生的危險性。

測評頻度:Braden評分總分為23分,分數越低,發生壓瘡危險性越高。首次評估:入院后2 h內由責任護士評估記錄,為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2 h內進行。再次評估:新入院患者連續評估記錄3 d,此后根據患者病情進行評估,手術后、長時間操作后、慢性病患者定期評估應每隔72 h復評1次。ICU患者和評分結果≤12分者需每日評估記錄,病情變化時需要隨時評估。對患者一對一的問卷調查當場收回,回收率100%。分別在干預前后3周,對患者生命質量、Braden評分、差值變化進行自身評估和比較分析。

2 結 果

評估干預前后Braden評分指標的比較見表1,干預前后壓瘡患者生命質量評分見表2。

表1 評估干預前后Braden評分指標的比較(分,±s)

表1 評估干預前后Braden評分指標的比較(分,±s)

2組比較,均 P<0.01。

時間 例數 潮濕 活動 移動 營養 摩擦和剪切力干預前 30 1.41±0.49 2.32±0.52 2.23±0.47 66.37±1.66 92.82±3.71干預后 30 2.56±0.43 3.37±0.47 3.39±0.45 69.01±1.51 96.75±1.70

表2 干預前后生命質量各維度評分比較(分,±s)

表2 干預前后生命質量各維度評分比較(分,±s)

與干預前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

時間 例數 活動 軀體 心理 社會 生命質量總分干預前 30 20.05±6.13 22.15±8.38 10.48±2.14 11.22±1.45 77.45±12.50干預后 30 23.52±5.74＊＊ 25.43±7.91＊ 12.47±1.81＊＊ 12.80±1.52＊＊ 87.28±10.47＊＊

3 討 論

3.1 Braden評分干預的效果

壓瘡絕大多數是可以預防的,但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷,24～48h就可能發生壓瘡;嚴重負氮平衡的惡液質患者,因軟組織損耗,失去了保護作用,自身修復困難而發生壓瘡;神經科患者喪失感覺的部位其營養和循環不良,也難以防止壓瘡的發生。客觀地承認壓瘡的危險因素,充分認識壓瘡的危害,并努力研究,才能取得降低壓瘡發生率的突破性進展[5]。

3.2 壓瘡發生的危險因素

垂直壓力是引起壓瘡的主要原因,并與持續時間長短有關。剪切力是引起壓瘡的第2位因素,比垂直方向的壓力更具危害,它與體位關系密切,如仰臥時,床頭抬高或斜坐時骶部所受剪切力加大。摩擦力是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加皮膚對壓瘡的敏感性。床鋪皺褶不平、渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉患者均產生較大摩擦力。其他因素包括:①潮濕刺激、大小便失禁及出汗、各種滲出液、引流液刺激導致皮膚潮濕,出現皮膚酸堿度改變,致使表皮角質層的保護能力降低,皮膚組織破潰,容易繼發感染。而在潮濕的環境下發生壓瘡的危險性會增加5倍。②溫度:已有研究表明,體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%,如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限,當受壓組織的溫度升高時,更容易發生壞死。因此,以往的壓瘡治療中用烤燈法是不妥的。另外,不合理使用熱水袋、冰袋等,也會影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧。③應激狀態下心理因素影響健康的生理機制:在護理實踐中,壓瘡的發生與患者的應激狀態有關,負性心理易使患者情緒低落,抑制免疫系統,延遲創傷愈合。④由于生理原因,老年人皮下脂肪和皮脂腺減少,汗腺萎縮,表皮細胞再生緩慢,皮膚的營養供給不足和功能減退、血液循環不良等,是壓瘡的內因之一。⑤營養不良可直接影響壓瘡的愈合,也可導致機體免疫力下降。另外,吸煙、心血管系統疾病、神經系統疾病、風濕性疾病、糖尿病、骨折等都可增加壓瘡發生的危險。

3.3 壓瘡評估注意事項

積極評估患者情況是預防壓瘡的關鍵。對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后,對高危患者實行重點預防,可以合理分配和利用醫療資源。應用壓瘡危險因素評估表作為臨床護理工作的依據之一,可對有壓瘡危險的患者提供個體化護理。臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson評分量表、Waterlow評分量表、Norton′s評分量表 、Brachen 評分量表、Cubbin 和Jackson評分量表等。本院使用Brachen評分量表。

作為發生壓瘡的風險指標,每種評估表的效力尚有待探討。一個理想的評估量表應該是易于掌握和應用,并且已被證明了信度和效度的。護理人員在應用各種量表時,除考慮其方便性和實用性外,在評估患者時也應對量表中未列入的項目加以評估。評估在患者入院時進行,還要在入院后定期或隨時進行評估。

擬定高危患者:高危患者的擬定是根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料并結合我國臨床實際共同擬定的[6]。意識不清、大小便失禁,感覺、活動力及運動力減弱或消失的患者,危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病患者,嚴重營養失調、中度以上貧血、極度瘦弱和嚴重脫水、嚴重水腫患者,疼痛及其他原因所致固定,如骨折、上支架、石膏等患者,心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病患者,腰以下手術、手術時間>2h的手術患者,組織創傷、燒傷、燙傷及長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物的患者應特別引起注意。

3.4 壓瘡的預防

間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。目前證實施加足夠的壓力并有足夠長的時間,任何部位都可能發生壓瘡。減壓是首要的預防措施,局部減壓和各種減壓設備的應用,至少每1～2 h翻身1次,必要時每30 min翻身1次,經床或輪椅搬移患者時,應抬高后移動,也可拉動床單協助患者的床上移動,翻身或移動時避免拖、拉、扯、拽、推等,使用踝和足跟保護墊。對長期使用座椅的患者,每20～30 min移動1次受壓部位,并注意患者足的放置。患者平臥位時,床頭抬高不應超過30°,并在患者側身下墊軟墊,與傳統的90°翻身法相比,將患者側傾30°并用三角墊支撐的體位,使患者始終避開自身骨突起部位,較好地分散了壓力,給患者放置正確的體位和姿勢。經常改變重量支撐以減少壓迫,使用軟墊、海綿墊等保護設備,應根據患者的具體情況合理使用,以減輕受壓部位的剪切力和摩擦力[7]。保持皮膚清潔、干凈,避免潮濕刺激。各班詳細評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素,進行動態觀察,嚴格床頭交接班。

以往認為對受壓部位及骨隆突處進行按摩可促進血液循環,但國外護理不主張對受壓部位進行按摩。有關研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應,解除壓力后一般30～40 min會自動褪色,不會形成壓瘡;如持續發紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重損傷程度。營養不良可導致壓瘡,又可影響壓瘡的愈合。增加蛋白質、維生素的攝入,對能進食的患者,鼓勵其進食,對不能進食的患者,給予鼻飼,必要時靜脈輸入新鮮血漿、白蛋白、氨基酸,以增加機體抵抗力,可以預防壓瘡的發生。在每次給患者翻身時,要認真檢查受壓部位皮膚,如有局部水腫、皮膚微紅或發白時,均為危險跡象,應立即采取措施。紅外線照射可促進血液循環,增加局部抵抗力,適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡;采用高壓氧治療壓瘡,可使壞死的脂肪和蛋白質液化,有利于創面愈合。避免使用烤燈,Maklenbust(1991)提出使用烤燈不僅會造成傷口干燥,更會導致組織細胞代謝及需氧量增加,進而造成細胞缺血甚至壞死。

AHCPR(1994)提出生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑[8]。據Steas報道,現在護理工作中仍沿用的消毒劑如游離碘溶液、酒精、過氧化氫等,只適用于壓瘡四周健康未破損皮膚,對傷口本身的腐蝕性太大。過氧化氫和碘對成纖維細胞還具有毒性[9]。根據壓瘡傷口的不同分期選擇合適的敷料,應結合患者的具體情況,選擇最適合的方法,盡可能使患者感到舒適,避免痛苦,同時考慮患者的價值觀和愿望,以最少的資源發揮最佳效果,讓患者受益最大。對患者及家屬進行相關知識宣教,介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識,得到患者及家屬的理解和配合,并教會家屬一些有關壓瘡的預防護理措施,盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來,以促進機體免疫機制的恢復。使用Braden評分法對高危患者采取辦法后,壓瘡的發生率下降了50%～60%[10],每年全國可節約治療費用4億元,也提高了壓瘡患者的生命質量。

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