臨床肺部感染評分在呼吸機相關性肺炎中的診斷價值和護理管理對策

黃紅霞,黃曉英,徐建如,韓旭東,王美蘭

(江蘇省南通市第三人民醫院,江蘇南通,226006)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指患者建立人工氣道(氣管插管或切開)的同時接受機械通氣48～72h后發生的肺炎。近年來臨床肺部感染評分(CPIS)不僅用于呼吸機相關肺炎VAP發病的早期診斷,而且作為一種臨床指標用于評價危重患者的治療及預后[1],可以用于協助肺部感染的診斷和指導抗生素的調整[2],為及時采取相關護理提供依據。

1 資料與方法

2003年7月～2008年6月本院綜合性重癥監護室(ICU)氣管插管或氣管切開并機械通氣患者,入選條件:機械通氣>48 h且X線胸片顯示肺部出現新的或進展性浸潤性病灶,同時至少具備以下表現中的2項:①發熱,體溫≥38℃或較基礎體溫升高>1℃;②外周血白細胞≥10×109/L或<4.0×109/L;③出現膿性氣道分泌物或較前增加。符合以上條件為臨床診斷。VAP確診標準:除符合入選標準外,須具備氣管內抽吸物常規定性培養連續2次培養出同一致病菌。

94例臨床診斷VAP患者,病原學確診56例患者,其中男75例,女19例;年齡 26～91歲,平均(65.34±17.32)歲。56例確診VAP患者大多數有2種或2種以上的基礎疾病,以慢性阻塞性肺疾病(COPD)居首位,其次是腦血管意外、腦外傷、惡性腫瘤、心肺復蘇后、肝硬化肝性腦病。其中42例常規使用制酸劑,38例使用激素,31例合并意識障礙,24例存在低白蛋白血癥。所有患者均留置胃管、尿管、深靜脈置管。

用統一設計的病例觀察表收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、既往慢性病史、入 ICU后發生VAP第1天的體溫、血白細胞計數、氣管分泌物、氣體交換指數[血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]、胸部X線片及所有支氣管分泌物、胸液培養或血培養等指標的綜合評分,最高為12分。由于第6項氣管分泌物培養和染色涂片結果在最初評估病情時難以及時得到,故在臨床應用中,常除外該項,以0～10分為計,根據 Luna等[3]制定的簡化臨床肺部感染評分表(表1),計算VAP后第1天的CPIS分值,如果CPIS總分>5,診斷為VAP。評價方法:取各指標在VAP后第1天內的最差值,缺1項者視為資料不完整,不作評分,驗證CPIS在診斷VAP患者時的靈敏度和特異度。

表1 簡化的臨床肺部感染評分表

統計學方法:應用臨床流行病學方法,將CPIS結果與病原學診斷結論為標準比較,列出四格表,計算各項評價指標[4]。

2 結 果

56名VAP患者共培養出94株病原菌。其中革蘭陰性桿菌75株(構成比79.79%);鮑曼不動桿菌25株(26.60%);銅綠假單胞菌 20株(21.28%);嗜麥芽窄食單胞菌7株(7.45%);肺炎克雷伯菌7株(7.45%);陰溝腸桿菌5株(5.32%);大腸埃希菌4株(4.26%);革蘭陽性球菌6株(6.38%);溶血性葡萄球菌3株(3.19%);金黃色葡萄球菌2株(2.13%);表皮葡萄球菌1株(1.06%);真菌13株(13.83%);白色念珠菌10株(10.64%);其他3株(3.19%)。

CPIS診斷VAP與病原學確診VAP的比較:CPIS>5的患者49例中,病原學確診41例,臨床診斷但病原學排除8例;CPIS≤5的患者45例中,病原學確診15例,臨床診斷但病原學排除30例。CPIS診斷的靈敏度73.21%,特異度 78.95%,準確度75.53%,假陽性率21.05%,假陰性率26.79%,陽性預告值83.67%,陰性預告值66.67%,約登指數0.52。

3 護理管理對策

3.1 患者管理

病情觀察:密切監測體溫,觀察分泌物的量及性狀,及時查血常規、血氣分析、胸片,以盡早診斷VAP,早治療,改善患者預后。一經診斷VAP,按經驗給予抗菌等綜合治療。本組資料顯示引起VAP的致病菌以桿菌為主,且多為多重耐藥菌,可選用對其有效的抗菌素,如哌拉西林他巴唑、頭孢哌酮舒巴坦等,待痰培養結果確定后及時調整抗菌藥物。

做好口腔護理:根據患者口腔內pH值,選擇口腔護理液,口腔護理前氣囊要充滿。口腔擦洗時一人固定插管,一人清洗口腔,護理前后記錄插入的位置,防止插管的移位致氣道損傷和感染。

做好鼻飼護理:鼻飼者注入流質前檢查胃管是否在胃內,鼻飼時將患者頭偏向一側,選用小口徑胃管,抬高床頭35～40°使患者半臥位,鼻飼速度不宜過快,分次少量喂食或小量持續喂食,防止胃內容物返流和誤吸。拔除胃管進食者注意避免嗆咳,防止食物誤入氣管。

體位:多數研究認為平臥位的胃腸營養患者較半臥位患者胃液反流增加。半臥位可使胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的發生減少,降低VAP發生的危險性。鼻飼時,如無禁忌,應將床頭常規抬高40～60°。

3.2 氣道管理

應用呼吸機護理:應定期更換呼吸機管道,保持呼吸機管道清潔,1次/周。若已有下呼吸道感染,應增加更換管道頻率。在機械通氣的過程中,儲水瓶處于管道最低位,并及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水,以免引起患者的誤吸、感染。嚴禁將冷凝水倒在地上,防止交叉感染。冷凝水按感染性廢物處理,及時添加濕化器內的無菌蒸餾水,濕化液每天更換,濕化溫度控制在32～37℃,壓縮機和主機的空氣過濾網清潔1次/d。

吸痰時應遵循先氣道后口腔的原則:選擇質量好、透明、粗細適中、前端有數個小孔的吸痰管,其直徑不超過氣管插管直徑的1/2。應用密閉式吸痰管,可明顯降低VAP的發生率。吸痰管必須在無負壓情況下輕輕插入,切莫邊插管邊吸引,吸引壓力一般不應超過3.33 kPa,以免損傷氣道黏膜。

充分濕化氣道:氣道的充分濕化十分必要。根據痰液黏稠度來調整濕化液量,濕化液量則不應少于250 mL/d,以維持纖毛運動的生理要求,利于肺內分泌物的排出。氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨氣道濕化的降低而增高。濕化過度易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發支氣管痙攣;也可導致體內水潴留,加重心臟負荷。

氣囊上滯留分泌物的吸引:蔡少華報道[5],保持適當的氣囊內壓及選擇具有聲門下分泌物的引流對氣管插管進行持續聲門下吸引,使VAP的發生率由29.1%下降到13%,VAP的發生時間延遲了2倍。

3.3 病室管理

病房定時通風,保持室內空氣清新、濕潤,室溫24～26℃,濕度50%～60%,空氣消毒1次/d,監測ICU空氣菌落1次/月;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。

3.4 探視管理

制定嚴格探視制度,規定探視時間,減少探視人數,減少人群流動,進出病室的探視人員要穿著隔離衣,戴帽子和口罩。

3.5 醫護人員的管理

增強醫務人員院內感染知識的教育,定期培訓,嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度及各項技術操作規程,進入室內要換鞋、戴帽子和口罩。醫護人員接觸患者前后、醫療操作前后要洗手,正確洗手是預防醫院獲得性感染最簡單、最有效的措施。必須強化醫護人員在各項檢查和操作前后采用“六步洗手法”認真洗手。

4 討 論

Pugin等[6]以尸檢結果作為金標準,發現CPIS對于VAP診斷具有更高的靈敏度和特異度。Papazian L等[7]發現以尸檢結果作為金標準,僅應用CPIS的臨床指標,靈敏度為72%,特異度是85%,CPIS具有與經支氣管鏡吸引培養相似的靈敏度和特異度[8]。本組資料采用以CPIS>5為閾值診斷 VAP,發現靈敏度為73.21%、特異度78.95%、準確度75.53%、假陽性率21.05%、假陰性率 26.79%、陽性預告值 83.67%、陰性預告值66.67%、約登指數0.52,故CPIS對診斷VAP有較高的準確性。

發生VAP的主要原因為定植在口咽部或胃腸、口鼻腔周邊、呼吸機等外界病原體在機械通氣時,由于氣管內氣體和液體的流動、人工吸痰操作等可導致細菌被膜移動、脫落進人下呼吸道而引起感染。呼吸機通氣管路是細菌寄居的重要場所,機械通氣患者吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機械通氣管路和環境的溫差形成了管道中的冷凝液,冷凝液易受到細菌的污染,加之患者多病情危重,其機體免疫狀態較差,微生態失衡,機體抵抗力下降等都與引發VAP有關[9]。

[1] 姜輝,俞森洋.臨床肺感染評分診斷通氣機相關肺炎[J].中華醫院感染學雜志,2005,15:751.

[2] American Thoracic Society Documents.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].AM J Respir Crit Care Med,2005,171:388.

[3] Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med,2003,31:676.

[4] 李良壽主編.臨床醫學研究原理與方法[M].西安:陜西科學技術出版社,1995:93.

[5] 蔡少華.呼吸機相關肺炎的預防新策略[J].國外醫學:內科學分冊,2000,27(6):242.

[6] Pugin J,Auckenthaler R,Mill N,et al.Diagnosis of ventilator—associated pneumonia by bacteriologic analysis of bmnchoscopic and nonbronchoscopic“blind” bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis,1991,143:1121.

[7] Papazian L,Thomas P,Garbe L,et al.Bronchoscopic or blind sampling techNiques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J].AmJ Respir Crit Care Med,1995,152:1982.

[8] Wunderink RG.Clinical criteria in the diagnosis of ventilatorassociated Pneumonia[J].Chest,2000,117:191S.

[9] 沈春華.呼吸機相關性肺炎發病原因及護理對策[J].齊魯護理雜志,2008,14(3):48.