腦卒中患者早期腸內營養支持及護理

王 茜

(江蘇省泰興市人民醫院營養科,江蘇泰興,225400)

腦卒中(腦血管意外)患者早期應激反應呈高代謝狀態,且常伴有嚴重的意識和吞咽功能障礙,存在著營養不良的風險。腦卒中患者伴營養不良是腦卒中后感染等并發癥的重要基礎,也是影響腦卒中預后的重要原因之一[1]。近年來,營養治療在危重患者的救治中愈加重要,積極有效的營養治療可降低并發癥的發生,促進患者的康復,改善預后[2]。作者對神經內科68例急性腦卒中早期吞咽功能障礙的患者采用腸內營養治療以及精心的護理,取得了較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月～2009年8月在本院神經內科、神經外科住院的腦卒中(腦血管疾病)患者68例,男 39例,女 29例,年齡 45～89歲,平均(68.1±6.7)歲。其中腦出血患者45例,占 66%(腦葉出血14例,基底節出血24例,丘腦出血2例,腦室出血 3例,腦干出血1例,小腦出血1例);蛛網膜下腔出血9例,占13.5%;腦梗死14例,占20.5%(腦葉梗死9例,多發性梗死3例,腦干梗死1例,小腦梗死1例)。入選條件:①年齡<80歲,首次腦卒中合并吞咽功能障礙者[3];②病程24 h以內,經腦CT證實,并符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點;③發病前無代謝性疾病及內分泌性疾病,亦無重要臟器的器質性疾病;④吞咽障礙評分(洼田飲東試驗)達3級或以上[4];⑤病程3 d內死亡病例剔除。將患者隨機分為2組:實驗組 34倒,男 19例,女15例。年齡(68.4±6.3)歲;對照組 34例,男 20例,女14例,年齡(69.1±6.6)歲。經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

實驗組患者采用腸內營養,入院36～48 h置鼻胃管,采用荷蘭產的能全力經鼻胃管以 50～100 mL/h勻速滴入。初始1 000 mL/d,2～3 d內逐漸增加至(2 000±500)mL/d。每2 h檢查胃潴留1次,若回抽胃液>200 mL,則暫停2 h。對照組入院后早期禁食。5～7 d置鼻胃管,予營養液灌入。兩組患者的其他治療措施均基本相同[5]。

1.3 營養指標測定

營養支持2周后測定血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(TLC)、血糖、電解質、肝腎功能等各項指標,同時觀察其并發癥。

2 結 果

兩組患者營養支持前血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白差異無統計學意義(P>0.05)。營養支持2周后,2組營養指標比較實驗組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0 05)。見表1。

表1 2組患者營養指標對比(±s,g/L)

表1 2組患者營養指標對比(±s,g/L)

組別 TP ALB HB TLC實驗組 66.8±0.1＊ 35.2±2.3＊ 126.3±16.5＊ 2.0±0.4＊對照組 63.5±3.7 27.2±2.5 117.6±16.8 2.0±0.1

實驗組的并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05),見表 2。

表2 2組患者腸內營養并發癥對比(例)

病死率:實驗組存活33例,死亡1例,病死率3%;對照組存活26例,死亡8例,病死率23.5%。實驗組病死率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 護 理

3.1 心理護理

實施腸內營養前,應提前告訴患者及家屬,讓其有一定的心理適應準備時間。應對患者及家屬進行營養知識指導,詳細解釋腸內營養的意義、重要性、實施方法及可能出現的并發癥,回答患者及家屬提出的有關問題。向昏迷患者家屬做好解釋工作。經常與患者及家屬溝通,了解腸內營養實施情況,取得患者及家屬的理解和合作。

3.2 嚴密觀察病情變化

定時觀察神志及呼吸、脈搏、血壓、尿量并記錄;營養液輸入時應抬高床頭,體位以半臥位為宜;翻身拍背時動作輕柔,隨時觀察有無腹脹、腹瀉、嘔吐,注意胃管抽出液的性狀、色、量,以判斷有無反流或消化道出血;準確記錄排便的時間及大便的色、性質和量;腹瀉時進行大便培養及常規檢查,根據醫囑用藥。

3.3 輸入速度要適當

遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則,使胃腸很好地適應。開始時速度宜慢,一般以50 mL/h的速度開始,1～2 h后可逐漸加快速度。保證營養液合適溫度,一般調至38℃。夏季室溫下直接輸入,冬季用熱水袋置于管周,以提高液體的溫度,勤觀察、巡視,調節合適滴速,及時處理故障。熟練掌握輸液的使用方法,按計劃設置營養液輸入量、速度。取半臥位,營養液的輸入速度應合適,太快易發生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,太慢則不能按計劃完成輸液量。必要時可根據患者體質量、所需的能量數及身體耐受情況適當調整。

3.4 各種并發癥預防及處理

嚴格執行無菌操作,預防營養液的污染:要求瓶裝能全力起蓋前用碘酒、乙醇消毒瓶蓋周圍及起瓶器,滴器與營養管連接前消毒營養管前端,各接頭處用無菌紗布包裹,以保證輸注系統的各環節不被污染,輸注導管應每日更換1次。

口腔護理:大多數經鼻腔置管的患者會用口呼吸,導致口腔和舌苔干燥;管飼時由于缺乏實物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少。故對鼻飼患者應給以口腔護理2次/d,應用生理鹽水擦拭口腔,并檢查是否有黏膜改變或小的傷口,防止發生口炎性腹瀉或感染。

導管堵塞:腸內營養過程中最常見,主要與置管時間長、營養液濃度高、滴速慢及未按要求沖洗管道有關。如出現堵塞,應用溫開水加壓沖洗及負壓抽吸并反復擠捏體位管道部分,同時調整患者體位,如上述方法無效時,應重新置管。

胃腸道并發癥:主要有腹瀉、腹脹、腸蠕動亢進、惡心、嘔吐、胃潴留及便秘。便秘患者增加配方的纖維素含量,發生腹瀉時進行常規檢查和細菌培養,調整營養液的溫度及減少劑量。

4 討 論

急性腦卒中患者早期營養支持的目的是維持與改善機體器官、細胞的代謝及其功能。與腸外營養相比,腸內營養能促進腸道吸收及排泄功能的及早恢復,防止菌群移位和胃腸功能衰竭[6]。Farber等[7]研究表明創傷和感染可致腸黏膜萎縮和黏膜通透性增加,從而導致細菌和內毒素移位,可誘發系統性炎癥反應及多器官功能障礙,而腸內營養支持則可維持內臟血流穩定及胃腸黏膜的完整性。所以在腸道通暢的情況下,腦卒中患者早期應用腸內營養能促進康復[8-10]。

腸內營養由于置管方式,或長期進行管飼的患者由于其體位不正確、一次攝入量過多,攝入速度較快等諸多因素會導致吸入性肺炎、上消化道出血、電解質紊亂等并發癥的發生。故應加強對腸內營養的護理,密切觀察置管后的病情變化,及時采取干預措施,以防范吸入性肺炎等并發癥發生。

腦卒中患者,通過早期建立營養支持,加強護理措施,及時補充營養、增強抵抗力,可提高機體免疫功能,降低并發癥的發生,對患者的康復可起到積極作用。

[1] 王少石.營養管理是卒中急性期醫療的重要基礎[J].中國腦血管病雜志,2007,4(5):193.

[2] 楊志峰.重癥腦卒中患者鼻飼并發癥原因分析及護理對策[J].護理雜志,2003,18(9):690.

[3] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[4] 黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京:人民衛生出版社,2001:354.

[5] 徐永能.腦卒中鼻飼患者護理進展[J].現代護理,2006,12(9):811.

[6] 尹明,黧檀實.急危重癥應激狀態下營養支持.中國危重病急救醫學,2003,15(2):127.

[7] Farber MS,Moses J,Kom M.Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive care unit patient[J].JPEN,2005,29(1):62.

[8] 黃偉華.顱腦損傷患者早期腸內營養支持對預后的相關性研究[J].海南醫學院學報,2008,14(5):500.

[9] 華莎,徐志鵬,黎紅華,等.急性腦卒中早期使用胃腸內營養乳劑防治低蛋白血癥的探討[J].華南國防醫學雜志,2009,23(4):64.

[10] 邱亞華,高玲玲.重癥腦卒中患者早期鼻飼的護理體會[J].局解手術學雜志,2008,17(4):277.