連續性腎臟替代治療對頑固性心力衰竭的療效觀察

鄧新桃,段俊斐,朱 強,高建民,何永輝,趙建祥

(江蘇省興化市人民醫院,江蘇興化,225700)

頑固性心力衰竭是指經常規治療,包括去除誘因、休息、氧療、限鹽、強心、利尿、擴張血管等措施癥狀仍持續存在,治療效果較差的充血性心力衰竭。主要見于嚴重的器質性心臟病,也可由心外因素、各種并發癥、甚至治療本身所致[1]。連續性腎臟替代治療(CRRT)能有效清除體內潴留的液體,以減少患者前負荷,改善肺和/或外周水腫,提高氧飽和度,使心功能和血流動力學得到改善,是頑固性心力衰竭的重要治療手段。本院2007年9月～2009年9月利用CRRT治療頑固性心力衰竭患者30例,取得了較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年9月～2009年9月本院收住的頑固性心力衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年齡(62.1±6.6)歲。基礎疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例,高血壓性心臟病9例,擴張性心肌病3例,風濕性心臟病4例,糖尿病性心臟病3例。NYHA心功能分級均為Ⅳ級,經常規強心、利尿、擴血管等藥物治療病情無明顯緩解。21例患者伴有不同程度的腎功能不全,14例患者合并有電解質紊亂,18例患者合并有低血壓。

1.2 治療方法

所有患者入院后均應用洋地黃類強心藥、血管擴張劑和大劑量利尿劑等治療,病情無緩解或病情惡化時進行CRRT治療。Seldinger法穿刺頸內靜脈或股靜脈留置雙腔導管以建立血管通路。采用百特公司的Accula連續性腎臟替代治療床邊機,聚砜膜AV600S濾過器,進行前稀釋連續性腎臟替代治療,每天10～12 h,血流量100～150 mL/min,置換量2 000～3 000 mL/h,置換液由瑞典金寶ultra200s自產。無出血傾向者普通肝素抗凝,首劑20～30 mg,維持量5～10 mg/h,有出血傾向者用低分子肝素或無肝素濾過。超濾液量根據患者水腫程度調節,每例患者根據病情治療2～6次。

1.3 觀察指標

觀察治療前后患者的體位、心率、血壓、呼吸頻率、尿量、肺部口羅音和雙下肢水腫等的變化。了解治療前后左心室射血分數(LVWF)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、心胸比(CRT),并監測腎功能和電解質的變化。心功能療效判定按NYHA分級標準判定。顯效:心功能改善2級;有效:心功能改善1級;無效:心功能未得到改善或加重。

2 結 果

2.1 臨床癥狀及生命體征變化

30例患者經CRRT治療后均感呼吸困難緩解,能夠臥位或半臥位休息,尿量增多,肺部口羅音較前減少,雙下肢水腫逐漸消退。心率、血壓、呼吸頻率較治療前有明顯改善,具有顯著統計學意義(P<0.05)。

2.2 腎功能及電解質變化

21例合并腎功能不全的患者經CRRT治療后BUN和CRE降低。14例合并電解質紊亂者經治療后高鉀血癥,低鈉、低氯血癥得到糾正。

2.3 心功能變化

23例患者經CRRT治療后心功能得到明顯改善,其中顯效9例(占30%),有效14例(占47%),無效7例(占23%)。心功能變化見表1。

表1 CRRT治療前后各觀察指標對比

3 討 論

在頑固性心力衰竭階段,心輸出量明顯減少,神經內分泌系統進一步激活,導致交感神經興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、血管加壓素增加等使心臟的前后負荷增加,加重心力衰竭,進一步損害腎臟功能,從而形成惡性循環[2]。

CRRT不同于利尿劑,它是等滲性脫水,從而避免了生理性脫水。研究表明,通過血液濾過可以改善心臟的前后負荷,使血液達到平衡狀態,從而使心肌彈性得以恢復,心功能得以改善。研究還發現,通過持續血液濾過可以使心血管的穩定性得到改善,這在平均動脈血壓、心率以及血管耐受性上有所體現。因此CRRT成為頑固性心衰患者有效的輔助治療措施,除了降低血容量之外,還可以阻斷神經激素調節和血流動力學之間的惡性循環。即使單次超濾治療,也可以打斷惡性循環,使患者在超濾后的數天甚至數月內癥狀改善。

關于CRRT治療頑固性心衰的機制,人們認為有以下幾點:一是可以最大限度地模擬腎臟對水及溶質的清除模式,持續、等滲、緩慢地清除機體內的水分和溶質[3],因此能減輕患者心臟的前后負荷,降低左心室舒張末期容量,增加射血分數,改善心功能。同時能減輕腎間質水腫,增加腎血流量,恢復腎小管對利尿劑的反應[4],阻斷心衰的惡性循環,使臨床癥狀改善,病情緩解;二是可以迅速糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調,穩定內環境,使心功能衰竭得到糾正[5];三是可以清除具有心血管活性的中分子炎癥介質及心臟抑制因子[6],從而進一步改善心功能;四是可以經過血液凈化使患者不受輸液量的限制,提供靜脈所需的營養物質[7],改善患者的一般狀態。在本組患者中作者觀察到頑固性心力衰竭患者經CRRT治療后心衰癥狀明顯緩解,心率逐漸下降至正常范圍,血壓穩定,呼吸頻率較前減慢,尿量增加,肺部口羅音減少,雙下肢水腫消退,心胸比減少,心功能至少提高1～2級。超聲心動圖顯示左心室射血分數增加,左心室舒張末期內徑縮小。該結果與國內外文獻報道一致[8-9]。同時經CRRT治療后患者腎功能有所恢復,肌酐、尿素氮下降,電解質紊亂得到糾正。這對恢復機體對血管活性物質的敏感性,改善微循環,提高組織攝氧能力、促進疾病康復均有重大意義[10]。

[1] 吳勝楠.頑固性心力衰竭的治療[J].中國實用內科雜志,2000,5(20):268.

[2] Binalao Bellomo,Claudio Ronce.The kidney in heart failure[J].Kidney Int,1998,53:S56.

[3] Mileto G,Pitrone F,Princi P,et al.Treatment of refractory heart failure with different dialysis technics[J].Recenti ProgMed,1996,87(2):62.

[4] 季大璽,謝紅浪,黎磊石,等.連續性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應用[J].中華內科雜志,1999,38(12):802.

[5] Ragazzoni E,Sacco A,Cusinato S,et al.Heart failure resistant to drug therapy:Nephrologic approach[J].Minerva Urol Nefrol,1998,50(2):133.

[6] 任新生.床旁血液凈化在危重病中的應用[J].中華急診醫學雜志,2003,2(12):140.

[7] 季大璽,謝紅浪,黎磊石.連續性血液凈化與非腎臟疾病[J].中國危重病急救醫學,2001,13:5.

[8] 張代富,于萍,祁煒罡,等.持續腎臟替代治療心源性休克并發急性腎功能衰竭[J].臨床心血管病雜志,2009,25(3):197.

[9] M arenzi G,Lauri G,Grazi M,et al.Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2001,38:963.

[10] 何曉楓,潘薇,王帥.選擇性應用持續非臥位腹膜透析治療難治性心力衰竭[J].中國急救醫學,2000,20(6):553.