FRAX評估類風濕關節炎患者骨質疏松性骨折風險的臨床應用

鄔 銳,程 佳,龍武彬,劉 建,吳曉丹,周 彬,朱 靜

(四川省人民醫院風濕免疫科,四川成都,610072)

類風濕關節炎(RA)是慢性炎癥性自身免疫性疾病,疾病進展及治療藥物如糖皮質激素均可導致骨質疏松的發生。骨折是骨質疏松的危險并發癥,可導致患者生活質量下降。目前我國仍沿用1994年WHO頒布的以骨礦物質含量及骨密度(BMD)為基礎的骨質疏松癥的診斷標準[1]。但臨床研究發現:同樣的骨密度在不同性別、年齡、體質量指數及合并其他骨折風險因素的人群中,發生骨折的概率不同,提示單用骨密度來評估骨折的風險是不全面的。故WHO推薦使用骨折危險性評估工具(FRAX)對個體進行未來10年骨質疏松性骨折風險評估,以利于臨床醫師作出準確的決策。本研究對RA患者應用FRAX結合骨密度或不結合骨密度進行骨折危險性評估,現分析比較骨折風險的差異報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2010年5月期間在本院就診的RA患者54例,所有患者符合1987年美國風濕病學會(ACR)RA分類標準。病程(7.7±6.7)年,平均年齡(59±9)歲;男9例(16.7%),絕經前女性 9例(16.7%),絕經后女性 36例(36.6%);目前飲酒4例(7.4%),吸煙6例(11.1%),既往骨折史11例(20.4%),父母髖部骨折史10例(18.5%);患者血清學檢測類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)、C反應蛋白水平及BMI評分、糖皮質激素用量情況見表1。

表1 RA患者一般臨床資料

1.2 方法

使用美國GE-lunar雙能X線骨密度儀測量股骨頸骨密度并記錄;采集骨折危險因素數據并記錄。進入FRAX界面(http://shef.ac.uk/FRAX/index.htm),輸入各項數據并計算出未來10年髖部及主要骨松性骨折概率。

2 結 果

2.1 DEXA測得的骨密度及應用FRAX計算的骨折概率情況

股骨頸骨密度測量值為(0.751±0.154)g/cm2,無論是否有BMD均可應用FRAX計算出骨折概率,未來10年骨折概率使用BMD計算的髖部骨折概率及主要骨松性骨折概率分別為(3.97±1.52)%及(9.16±2.17)%,高于未使用BMD計算的骨折概率(P<0.01),見表2。

表2 骨密度及骨折概率統計情況(%)

2.2 不同激素療程患者的骨折概率比較

根據激素使用情況將54例患者分為2組:激素療程≥1年者24人為A組,激素療程<1年或未使用激素者30人為B組。使用BMD及不使用BMD計算未來10年骨折概率,結果提示:A組使用BMD計算的主要骨松性骨折概率為(13.01±3.91)%,高于未使用BMD計算的骨折概率(9.71±2.93)%,差異有統計學意義(P<0.01);而髖部骨折概率差異無統計學意義;B組,使用BMD及不使用BMD計算的骨折概率差異無統計學意義。見表3。

表3 不同激素療程患者的骨折概率(%)

2.3 中高危組與低危組相關因素比較

根據未來10年主要骨松性骨折概率將54例患者分為:高危組(骨折概率>20%)6例,中危組(骨折概率10%～20%)14例,低危組(骨折概率<10%)34例,因高危組病例較少,將高危組和中危組合并為1組,與低危組進行統計學分析。結果提示:兩組在類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)及C反應蛋白水平方面的差異均有統計學意義。見表4。

表4 高中危組與低危組相關因素比較

3 討 論

骨質疏松癥是由于各種原因導致骨量減少,骨的微結構發生改變,易發生骨折的一種全身性骨骼疾病。其并發癥骨折會給患者及家庭帶來沉重負擔,因此預防骨折無疑是骨質疏松防治策略最重要、最根本的目標[2]。RA由于一些細胞因子(如 TNF-a、IL-6)的作用,以及糖皮質激素治療等因素影響,骨質疏松及相關的脆性骨折成為其最常見的并發癥,也是導致患者生活質量下降甚至危及患者生命的原因[3]。1994年,WHO推出以DEXA為檢測方式,T值≤2.5診斷為骨質疏松。但骨質疏松性骨折也有很多發生在無骨質疏松(根據 T-值判斷)的病人,除骨密度外,還有其他一些因素參與了骨折的發生,故制訂一個切實可行的系統,把骨密度與其它風險因素結合,以建立一個預測骨折絕對風險的方法(10年以上的風險百分比)應運而生。WHO推薦的FRAX是一種國家特異性的在線評估工具(http://shef.ac.uk/FRAX/index.htm),根據骨密度及相關風險因素,計算未來10年髖部骨折及主要骨松性骨折的絕對風險,并指導臨床治療[4]。

本文選擇54例RA患者,應用FRAX進行骨折危險性評估,該評估系統的優點之一是無論是否測量BMD,均可利用FRAX計算出骨折概率。本文將研究對象按照有BMD及無BMD 2種情況算出未來10年骨折概率,結果顯示:2種情況下,未來10年髖部骨折概率差異有統計學意義,主要骨松性骨折概率差異有明顯統計學意義。提示雖然FRAX可以不應用BMD,但如果聯合BMD可以更加有效評估骨折風險,制定更恰當的治療方案。國外一項研究顯示:未使用BMD的FRAX提供了一個敏感的篩選方法,而聯合BMD數據提高了特異性[5]。

但DEXA在中國是一項有限的檢查資源,普遍開展有困難,本文將研究對象按照激素使用情況分組,并根據有BMD及無BMD計算骨折概率,希望可以明確更加需要行DEXA檢查的人群。結果顯示:激素療程 ≥1年的患者,使用BMD與未使用BMD計算的的主要骨松性骨折概率的差異有統計學意義,髖部骨折概率差異無統計學意義;激素療程<1年或未使用激素患者,使用BMD及未使用BMD計算的骨折概率差異無統計學意義。提示激素療程≥1年的患者更需要進行DEXA檢查,聯合BMD數據可以得到更加準確的骨折概率;而激素療程<1年或未使用激素的患者,即使未行DEXA檢查,應用FRAX系統也可以得到較準確的骨折概率。

FRAX模型中并未包括RF、抗ccp及C反應蛋白水平,但這3個指標與RA的骨侵蝕密切相關,滴度的升高提示易發生骨侵蝕[6],預后不良。國內有研究報道:嚴重關節侵蝕患者的類風濕因子、抗ccp、C反應蛋白水平較無(或輕微)關節侵蝕患者明顯升高[7]。而國外的一項研究顯示:在患有RA的絕經后女性中,RF陽性患者的髖部BMD較RF陰性患者顯著降低[8]。國外另外一項持續了5年的研究顯示:在1、2、5年后,RA患者手部BMD分別平均下降了1.7%、2.8%、5.6%,而提高的抗 ccp、RF、c反應蛋白水平與BMD改變持續相關,其中增加的抗ccp水平是手部皮質骨量丟失的持續、獨立預測因素[9]。本文的統計結果提示:中高危組的RF、抗ccp及C反應蛋白水平較低危組高,提示這些指標與RA的骨質疏松性骨折相關,對RF、抗ccp高滴度及C反應蛋白高水平患者更應注重骨質疏松的防治。

[1] 薛云,劉興炎,等.免疫與骨質疏松癥關系以及骨質疏松癥的篩選與診斷方法進展[J].細胞與分子免疫學雜志,2009,25(2):187.

[2] 馬麗,呂剛,呂發明,等.烏魯木齊地區中老年脆性骨折患者FRAX分析[J].中國骨質疏松雜志,2009,15(8):603.

[3] 陳志偉.類風濕關節炎診治進展[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(4):12.

[4] Gatromanolaki A,Sivridis E,Mahezos E,et al.Upregulated hypoxia indueible factor-1 alpha and HIF-2 alpha pathway in rheumatoid arthritis and osteoarthritis[J].Arthritis Res Ther,2003,5(4):193.

[5] Curtis J R,McClure L A,Delzell E,et al.Population-Based fracture risk assessment and osteoporosis treatment disparities by race and gender[J].J Gen Intern Med,2009,24(8):956.

[6] 楊春莉,裘宇容,周芳,等.對比檢測血清中抗環瓜氨酸肽抗體水平對類風濕關節炎的診斷價值[J].南方醫科大學學報,2007,27(8):1277.

[7] 謝其冰,尹耕.三種自身抗體在類風濕關節炎診斷與關節侵蝕預測中的價值[J].四川大學學報(醫學版),2009,40(3):508.

[8] Daniel H,Solomon,Joel S,Finkelstein,et al.T he relationship between focal erosions and generalized osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis:The osteoporosis in rheumatoid arthritis(OPiRA)cohort study[J].Arthritis Rheum,2009,60(6):1624.

[9] Hollander A P,CoAe K P,Freemont A J,et al.Expression of hypoxia inducible factor 1 alpha by macrophages in the rheumatoid synovium:implications for targeting of therapeutic genes to the inflamed joint[J].Arthritis Rheum,2001,44(7):1540.