醫(yī)院門急診手寫電子病歷的應(yīng)用

赫 兢 周越塑 王 菲 孟玉華 李宏宇 李躍旗

門急診病歷既是患者病情的記錄，也是患者就診過程中院方醫(yī)療行為的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量好壞的評價、醫(yī)療糾紛舉證及醫(yī)師診療過程監(jiān)督的憑證。

目前，門急診病歷為手冊式病歷，由患者保管，院方手中無任何資料，無法管理。手寫電子病歷（script electrical messagecase record,S-EMR）系統(tǒng)解決了門急診病歷及時采集、保留、管理以及統(tǒng)計分析等問題[1-2]，流程如圖1所示：

病歷采集器實物圖，如圖2所示：

把病歷本放在病歷采集器上書寫，手寫病歷通過電腦原樣自動儲存(如圖3所示)。

S-EMR系統(tǒng)功能（如圖4所示）。

圖1 S-EMR流程圖

圖2 病歷采集器實物圖

圖3 手寫字跡樣張

圖4 S-EMR系統(tǒng)功能

1 病歷采集（醫(yī)生使用過程）

1.1 患者就診時，醫(yī)生在HIS系統(tǒng)的掛號列表里選中患者。

1.2 把病歷本放在病歷采集器上，在書寫病歷時，病歷采集系統(tǒng)會自動彈出，在操作上醫(yī)生感覺不出來是兩個系統(tǒng)。

1.3 書寫病歷:醫(yī)生不需要抬頭看屏幕，低頭正常書寫即可。

1.4 病歷書寫完畢：按病歷采集器上的確定鍵，返回HIS系統(tǒng)界面，醫(yī)生可繼續(xù)進行開藥、檢查等操作，直至該病人診療結(jié)束。

2 病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的主要功能

2.1 查看當天醫(yī)生的出診情況、病歷質(zhì)量（如圖5所示）

圖5 醫(yī)療質(zhì)量查詢頁面

2.2 進行病歷質(zhì)量考核（如圖6所示）

圖6 醫(yī)療質(zhì)量考核頁面

2.3 工作質(zhì)量管理（如圖7所示）

圖7 工作質(zhì)量頁面

2.4 統(tǒng)計分析

2.4.1 醫(yī)療數(shù)量（如圖8所示）

圖8 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面1

2.4.2 病歷質(zhì)量（如圖9所示）

圖9 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面2

2.4.3 病歷數(shù)量（如圖10所示）

圖10 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面3

2.4.4 復診率（如圖11所示）

圖11 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面4

2.4.5 病歷質(zhì)量（如圖12所示）

2.4.6 個人分析：醫(yī)療數(shù)量曲線圖（如圖13所示）

2.4.7 個人分析：病歷質(zhì)量曲線圖（如圖14所示）

2.4.8 個人分析：工作質(zhì)量曲線圖（如圖15所示）

2.4.9 病種分析：疾病統(tǒng)計（如圖16所示）

2.4.10 病源分析：患者區(qū)域分布（如圖17所示）

2.4.11 每月醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如圖18所示）

圖12 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面5

圖13 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面6

圖14 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面7

圖15 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面8

圖16 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面9

圖17 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計頁面10

圖18 門診醫(yī)師月工作質(zhì)量綜合評定表

3 S-EMR特點

3.1 不改變工作習慣和流程

3.2 不增加看病時間

3.3 便于醫(yī)療糾紛舉證

3.4 按國家電子病歷數(shù)據(jù)標準保存手寫病歷

實事求是地認真填寫病歷，即是對病人負責，也是對醫(yī)生負責，可以有效地緩解醫(yī)患矛盾。病房有三級檢診，但對門急診患者的診治，醫(yī)生必須在短時間內(nèi)抓住要點，去偽存真。從病歷質(zhì)量和管理入手，可以有效提高每個醫(yī)生和科室的整體醫(yī)療水平。總結(jié)臨床病例資料來源于病歷，保留、保管、分析門急診病歷，對于總結(jié)門急診各個時間段的疾病譜、各種疾病的發(fā)病高峰、合理安排門急診工作、總結(jié)治療經(jīng)驗、發(fā)表論文都有重要作用[3]。

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是每一個具體病例質(zhì)量的總和。這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書作為資料，按照診療過程和結(jié)果進行判定，將實際結(jié)果與預期的合理結(jié)果進行對比，從而判定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[4-5]。病例評價的前提是門急診病歷的實時采集與共享，手寫電子病歷為門急診病歷的保留、保管、分析、管理及統(tǒng)計提供了充分的保障。

[1]豐刀女.淺析電子病歷系統(tǒng)[J].醫(yī)學信息,2010(1):19－20.

[2]陳傳輝,張偉,許飛,等.科研型電子病歷在跨機構(gòu)聯(lián)合研究中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2010(1):57－59.

[3]雷飛.電子病歷在提高疾病診療質(zhì)量方面的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(2):92－93.

[4]李亞,杜蒙蒙,黃曉平,等.電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系[J].醫(yī)學信息(上旬刊),2010(10):3523－3525.

[5]劉丹紅,羅小楠,徐勇勇.電子病歷及其應(yīng)用概述[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010(4):2-5.