腦外傷所致硬膜下血腫手術(shù)治療分析

羅家揚(yáng)

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院顱腦科，廣東 汕尾 516400）

急性外傷所致硬膜下血腫是臨床上較嚴(yán)重的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其病死率高達(dá)40%～85%，而生存狀態(tài)下的患者往往為中殘甚至重殘，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，各種交通事故及工傷事故的不斷增多，急性腦外傷患者也呈顯著增加趨勢(shì)。腦外傷損傷往往較重，且累及顱腦部位多，病情復(fù)雜難斷，病情變化快，對(duì)患者生命會(huì)構(gòu)成極大的威脅。硬膜下血腫是急性腦外傷患者比較常見的一種血腫形成類型，且其一般在傷后短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生，若未及時(shí)正確處理，致死致殘率均較高[2]。為探討腦外傷所致硬膜下血腫的手術(shù)治療特點(diǎn)及臨床效果，海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院顱腦科于2007年6月至2009年3月期間對(duì)89例腦外傷所致硬膜下血腫患者根據(jù)其疾病特點(diǎn)分別采取不同的手術(shù)方法治療，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下，以供參考和交流。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院顱腦科于2007年6月至2009年3月期間收治的89例腦外傷所致硬膜下血腫患者本，男48例，女31例，年齡最小19歲，最大68歲，平均（46.2±10.8）歲；致傷原因：61例交通事故傷，18例高處跌落傷，10例鈍器傷；患者傷后至就診時(shí)間從3.2～24h，其中18例＜6h，56例6～12h，15例＞12h；就診時(shí)GCS評(píng)分：21例≤8分，56例9～12分，22例＞12分；頭顱CT檢查硬膜下血腫分布部位：額部、枕部、顳頂部和顳底部分別為26例、16例、45例和12例，68例中線移位＜1cm，余31例中線移位均在1cm以上；血腫量：＜20mL者26例，＞40mL者21例，余52例均在20～40mL；合并傷：顱骨骨折12例，腦內(nèi)血腫24例，腦挫裂傷8例。所有患均經(jīng)顱內(nèi)CT或MRI等輔助檢查確診。

1.2 方法

本組患者根據(jù)患者血腫部位及血腫量分別采取不同的手術(shù)方法，術(shù)前所有患者均采用1%的利多卡因局部頭皮麻醉，根據(jù)患者術(shù)前CT顯示，在頭皮上進(jìn)行標(biāo)記，手術(shù)中心點(diǎn)確定在血腫腔中央位置對(duì)應(yīng)的頭皮。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：本組血腫量＞40mL且出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至昏迷等意識(shí)障礙的的幕上血腫患者采取開瓣血腫清除術(shù)，對(duì)于手術(shù)過程中，患者顱內(nèi)壓無(wú)增高者，可直接對(duì)硬腦膜進(jìn)行修復(fù)以保持其完整性。對(duì)于手術(shù)過程中，患者顱內(nèi)壓增高者，則將硬腦膜打開，并適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，去除骨瓣進(jìn)行硬腦膜減壓，去除骨瓣后，修補(bǔ)鈦網(wǎng)。②骨窗開顱血腫清除術(shù)：對(duì)于幕下和（或）幕上血腫＞40mL者進(jìn)行骨窗開顱血腫清除術(shù)，常規(guī)開顱，將硬腦膜及皮質(zhì)瓣形切開，直視下將血腫完全顯露盡可能清除，對(duì)于手術(shù)過程中顱內(nèi)壓正常或升高的患者處理方法同骨瓣開顱血腫清除術(shù)。③定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)：對(duì)于血腫量在30mL左右的患者，根據(jù)術(shù)前CT定位血腫分布及大小進(jìn)行穿刺，首次將約2/3的血腫量吸除，放置引流管持續(xù)引流，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入2萬(wàn)U尿激酶，逐步抽吸，清除殘余血腫，且動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱CT檢查，血腫＜5mL即可拔管[3]。④小骨窗開顱血腫清除術(shù)：對(duì)于血腫量＜30mL者，根據(jù)術(shù)前定位，在顳部耳前作一3～4cm切口，暴露顱骨并進(jìn)行鉆孔后擴(kuò)大形成約3cm×3cm大小骨窗，瓣形切開硬腦膜，吸除＞80%的血腫[4]。本組89例患者，骨瓣開顱血腫清除術(shù)19例，骨窗開顱血腫清除術(shù)28例，定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)20例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)32例。

1.3 效果評(píng)估

手術(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GCS評(píng)分，即痊愈，輕殘，中殘、重殘和植物生存，其中痊愈，輕殘及中殘視為治療有效，重殘和植物生存和死亡視為無(wú)效。

2 結(jié) 果

本組89例患者，5例（5.62%）死亡，隨訪余84例（94.38%）存活患者1年，痊愈68例（76.40%），輕殘6例（6.74%），中殘4例（4.49%），重殘4例（4.49%），植物生存2例（2.25%），治療總有效率為87.64%，見表1。

表1 本組89例患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

腦外傷所致硬膜外血腫是顱腦損傷后常見的一種血腫類型，有文獻(xiàn)報(bào)道，20%左右的外傷性顱內(nèi)血腫為硬膜外血腫。腦外傷形成硬膜外血腫后，由于血腫對(duì)腦組織有一定的壓迫作用，并且血腫還有擴(kuò)大的可能性，從而形成顱內(nèi)占位效應(yīng)，另外，血腫各腫分解產(chǎn)物可對(duì)腦組織形成繼發(fā)性損害，輕者患者僅有頭痛及惡心等癥狀，重者可引起死亡。因此，為即時(shí)解除腦組織受壓并降低腦組織發(fā)生繼發(fā)性損害，其治療首要目的是及時(shí)清除血腫和有效止血。

腦外傷所致硬膜外血腫的治療，臨床上主要以手術(shù)治療為主，但對(duì)于少數(shù)血腫量較少，臨床癥狀輕微，病情較穩(wěn)定的患者，通常采取脫水劑等內(nèi)科保守治療，但多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者血腫吸收較慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，且有可能出現(xiàn)血腫發(fā)生鈣化的可能，尤其對(duì)于慢性硬膜下血腫患者而言，藥物治療周期較長(zhǎng)，顯著增加了患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。有研究結(jié)果表明，較大血腫可發(fā)生囊性病變，明顯壓迫局部腦組織，引起繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重者可引發(fā)腦膜瘤。腦外傷所致硬膜外血腫手術(shù)治療能迅速?gòu)氐浊宄[，解除腦組織受壓及腦組織繼發(fā)性損害，其療效已得到患者和醫(yī)師的肯定，目前對(duì)于該病的治療，臨床上多采用手術(shù)治療。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：骨瓣開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的血腫清除方式，不僅血腫清除徹底，而且能有效止血，防止血腫擴(kuò)大或新的血腫形成。本組病例中19例幕上血腫量＞40mL的患者采用此種術(shù)式[5]。②骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)：骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式，其操作方法及其手術(shù)特點(diǎn)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)大同小異，但此兩種術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。③定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)：該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，對(duì)于常規(guī)開顱術(shù)難以清除的顱內(nèi)深部血腫及重要功能區(qū)血腫清除效果較好，同時(shí)也給那些高齡和全身情況較差不能耐受開顱手術(shù)的患者提供了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，但該術(shù)式需分多次清除血腫時(shí)是，不能及時(shí)解除患者腦組織受壓迫現(xiàn)象及各種血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損害。④小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效清除血腫，且隨著微創(chuàng)及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，其過去手術(shù)視野狹窄等多種瓶頸問題已得到逐步解決，但由于手術(shù)視野依然存在一定的局限，因此，可能存在術(shù)中血腫不能充分暴露及減壓不充分等缺點(diǎn)[6]。本組手術(shù)根據(jù)患者血腫分布及血腫量分別采取不同的手術(shù)方式，治愈率達(dá)，取得了良好的效果。

綜上所述，腦外傷所致硬膜下血腫是腦外傷時(shí)常見的一種血腫類型，應(yīng)根據(jù)患者血腫特點(diǎn)采取不同的手術(shù)方法，可提高治愈率，降低病死率和傷殘率。

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