重型顱腦損傷合并多發(fā)傷120例臨床分析

寧根江

河南新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄭 451150

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷120例臨床分析

寧根江

河南新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄭 451150

目的總結(jié)重型顱腦損傷(severe head in jury,SH I)合并多發(fā)傷的臨床急救及護(hù)理措施,提高救治成功率。方法術(shù)前院前急救與護(hù)理,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者病情,采取先急后緩的治療策略,配合精心護(hù)理,預(yù)后以格拉斯哥分級標(biāo)準(zhǔn)(g lasgow coma scale,GCS)評價患者恢復(fù)情況。結(jié)果結(jié)局良好32例(26.7%),中殘29例(24.2%),重殘21例(17.5%),植物生存12例(10.0%),死亡26例(21.7%),死亡病例以中老年患者(＞65歲)居多占52%。結(jié)論早診斷、早治療、合理正確的救治次序是增強(qiáng)SHI合并多發(fā)傷治療效果、降低致殘致死率的關(guān)鍵。

重型顱腦損傷;合并多發(fā)傷;搶救;護(hù)理

近年來,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,多發(fā)性損傷的發(fā)生率呈逐年攀升的趨勢,其中重型顱腦損傷(severe head injury,SH I)合并多發(fā)傷占的比例逐漸增大達(dá)15%以上,病死率高[1]。因此,如何提高救治成功率成為SH I合并多發(fā)傷治療過程中面臨的一個首要問題[2]。我科自2006-05～2010-05共搶救SH I合并多發(fā)傷患者120例,現(xiàn)就救治及護(hù)理情況進(jìn)行分析,以總結(jié)救治策略及護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006-05～2010-05我院收治的SHI(GCS評分3～8分)病例120例,男98例,女22例;平均年齡(43.2±13.5)歲。致傷原因：道路交通傷 46例,擠壓傷30例,墜落傷22例,重物砸傷11例,其他原因致傷11例。傷后至就診平均時間間隔18 m in～7.3 h。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 閉合性、開放性顱腦損傷分別有72例、48例。入院GCS評分：3～5分36例,6～8分84例。36例單側(cè)瞳孔散大,11例雙側(cè)瞳孔散大。

1.3 合并傷情況 合并胸部創(chuàng)傷54例,其中創(chuàng)傷肋骨骨折,血、氣胸 22例,14例肺挫傷;腹部外傷41例,其中肝破裂11例,胃腸、脾破裂各9例,6例腎創(chuàng)傷,4例腹膜后血腫,6例顱面部創(chuàng)傷;骨折 30例,其中四肢骨折 20例,骨盆骨折9例,脊柱骨折4例;合并休克22例。

1.4 治療方法 視病情具體情況,入院后采取有針對性的治療方案,如吸氧、氣管插管、建立靜脈輸液通道、抗休克等搶救措施。120例患者中：均行顱腦手術(shù),其中合并傷非手術(shù)治療36例,33例合并傷行延期手術(shù),51例合并傷行胸、腹部手術(shù)。休克治療的措施主要有：快速補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用血管活性藥物等。

2 結(jié)果

以格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)標(biāo)準(zhǔn)判定治療情況：120例SH I合并多發(fā)傷患者經(jīng)救治護(hù)理后,結(jié)局良好32例(26.7%),中殘29例(24.2%),重殘21例(17.5%),植物生存12例(10.0%),死亡26例(21.7%)。其中,非手術(shù)治療36例,手術(shù)治療 84例,預(yù)后情況具體見表1。死亡患者中老年患者(＞65歲)居多,占 52%。SH I繼發(fā)性休克是造成死亡的主要因素之一。

表1 120例SH I合并多發(fā)傷的臨床診治效果 [例(%)]

3 討論

3.1 院前急救 有研究表明,SH I合并多發(fā)傷的死亡病例中,30%以上是在傷后數(shù)小時內(nèi)死亡[3]。致死因素主要為：嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致的通氣量降低,失血過多、缺氧、休克及繼發(fā)性的心腦功能障礙[4]。因此,SH I院前急救護(hù)理對于搶救患者生命,縮短SH I至手術(shù)的時間間隔具有重要意義,為救治爭取寶貴的時間。快速高效的院前急救,主要措施有：保證患者氣道暢通、維持各重要器官功能、加強(qiáng)血容量的補(bǔ)充等方法。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)及時更新顱腦損傷合并各種多發(fā)傷的救治理念,強(qiáng)化院前急救及護(hù)理的管理[5]。

3.2 早診斷,防止漏診 首次入院后檢查時,SH I合并多發(fā)傷存在漏診、誤診可能。一旦接診諸如交通事故傷、跌落傷等可能造成機(jī)體器官損傷病例,應(yīng)警惕多發(fā)傷存在可能,應(yīng)立即開展多科室的協(xié)調(diào)診治,防止對病情失察[6]。詢問調(diào)查事故過程、全面考慮受傷機(jī)制,體檢應(yīng)細(xì)致快速地,完成對傷情的初步診斷。行常規(guī)搶救同時,應(yīng)快速抽血檢查血常規(guī),進(jìn)行血糖、血?dú)夥治?對癥狀疑似病例應(yīng)立即行胸穿、腹穿、床旁B超篩查。若病情及設(shè)備條件允許,可行胸、頸、頭及腹部超快速CT掃描、胸片及X線片,以明確判斷。

3.3 術(shù)中急救護(hù)理 術(shù)中快速、準(zhǔn)確、有效的急救護(hù)理措施是保證搶救成功的關(guān)鍵[7]。要做到搶救快速及時,需強(qiáng)調(diào)五方面的工作：保證呼吸通道暢通、及時輸血、加強(qiáng)給氧、置管引流、術(shù)前皮試。(1)嚴(yán)重顱腦損傷者經(jīng)常伴嘔吐或誤吸,甚至出現(xiàn)窒息,因此,急救時首先需要注意的就是應(yīng)維持患者呼吸道暢通。搶救時應(yīng)抬起下頜,頭部偏向右側(cè),及時清除口腔分泌物,保持呼吸道暢通,給予4～6 L/m in高流量吸氧;若出現(xiàn)呼吸抑制甚至窒息,應(yīng)立即行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)SH I并發(fā)多發(fā)傷患者入院后應(yīng)立即開通靜脈通道,并維持輸液通暢,以保證能夠及時輸血、補(bǔ)液及給藥,為搶救工作的順利開展奠定基礎(chǔ)。對于頑固性休克患者,因血容量循環(huán)下降,血壓迅速降低,可引起心跳驟停,腦組織缺血、缺氧,腎及其他臟器功能嚴(yán)重受損,此時應(yīng)開通2條靜脈通道,一條用作輸血、擴(kuò)容、輸液等;一條推注或滴注搶救藥物時使用。對于血管難以尋找、體溫偏低、穿刺困難病例,應(yīng)立即行深靜脈置管甚至行切開[8]。(3)開放性顱腦損傷患者,對傷口應(yīng)及時采取止血處理,頭部往往出血量大,加上其血運(yùn)豐富,止血工作尤為重要。可采取無菌紗布纏裹出血部位,避免出現(xiàn)失血性休克。(4)迅速判明傷情,可向陪送者咨詢事故具體經(jīng)過,掌握致傷可能因素,從而對合并傷進(jìn)行判斷。SH I合并多發(fā)傷往往具有傷勢重,病情危急,對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響。(5)密切注意患者意識變化,觀察其神志狀況及是否出現(xiàn)精神恍惚、煩躁不安、昏迷等癥,多數(shù)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫可通過意識變化發(fā)覺。(6)瞳孔是反映顱內(nèi)情況的一個窗口,通過瞳孔反射強(qiáng)度及大小可對病情變化有所判斷。

3.4 并發(fā)癥的搶救順序

3.4.1 合并呼吸功能障礙時的搶救順序：SH I合并多發(fā)傷應(yīng)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先對呼吸功能障礙的處理。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)誤吸傾向、同時合并嚴(yán)重胸部損傷,如張力性或開放性氣胸等,即便患者已有腦疝癥狀,也應(yīng)先糾正其呼吸功能,緊急行氣管插管增加通氣,同時行封閉開放性氣胸、并進(jìn)行胸腔閉式引流等。呼吸道通暢是保持搶救成功的首要因素,也是繼續(xù)救治的的基礎(chǔ)[9]。

3.4.2 合并休克時的搶救順序：多數(shù)條件下,SHI合并多發(fā)傷時,多發(fā)傷搶救優(yōu)先順序應(yīng)依次為：顱腦、胸部、腹部、四肢。但若并發(fā)休克時,切不可硬套一般情況下的搶救次序,若只增加血容量、給予血管活性藥物等糾正休克,先開顱,再行開腹手術(shù),注意極易引起失血過多,導(dǎo)致患者死亡[10]。正確的做法是在抗休克治療同時行開顱、開腹術(shù);術(shù)中應(yīng)重視骨折所致出血,尤其對于股骨骨折、骨盆骨折,出血量多在1.5 L以上的患者。

通過對120例SHI合并多發(fā)傷的搶救護(hù)理,筆者認(rèn)為雖然SH I合并多多發(fā)傷、休克病情復(fù)雜,病死率高,但若足夠重視院前急救,早診斷,正確安排搶救次序,則可大幅增加救治成功率,降低因合并多發(fā)傷引起的高傷殘率、高病死率。

[1]張曉明,程洪斌,李海波.分階段綜合治療對重型顱腦損傷康復(fù)的療效分析折[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(2)：191-192.

[2]王瑜,王太.重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥分析及護(hù)理干預(yù)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,29(22)：2 071.

[3]蔡宏斌,葛朝明,趙翀翀,等.高壓氧治療重度閉合性顱腦創(chuàng)傷的療效及依達(dá)拉奉的干預(yù)作用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(18)：834-836.

[4]王麗娜,詹英,嵇富海,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者胃黏膜pH及血清蛋白的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(36)：21-22.

[5]沈梅芬,張海英.腦外傷患者氣管切開后不同黏稠度痰液適宜吸痰負(fù)壓的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,18(8)：694-697.

[6]趙萍,楊超,趙雷,等.氧合血頸動脈灌注在重型顱腦損傷中的臨床研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13(16)：771-773.

[7]張?zhí)m,孫媛,萬青.早期腦室分流及顱骨修補(bǔ)治療腦外傷術(shù)后腦積水的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,21(22)：2 071-2 072.

[8]李鋼,史克珊,曹作,等.亞低溫治療重型顱腦損傷病人纖維蛋白原和D-二聚體的變化及其臨床意義[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜,2008,24(10)：3 091.

[9]孔磊,覃少清.循證護(hù)理在高壓氧治療中、重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版,2007,23(9)：28-30.

[10]梁青,張玲,孫林.對重癥顱腦損傷患者的留置導(dǎo)管的護(hù)理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(14)：2 792-2 793.

R651.1+5

B

1673-5110(2011)08-0061-02

(收稿2011-03-11)