強化胰島素治療對危重癥患者預后的影響

趙秉清 祝振忠 王征

(北京大學首鋼醫院 北京 100144)

危重癥患者在創傷、大手術、嚴重感染、嚴重呼吸、心、腎功能不全等應激因素下,無論有無糖尿病,常合并高血糖的存在。應激性高血糖是指:機體受到創傷后體內激素失衡引起反應性高血糖。是危重患者普遍存在的問題,通過影響機體代謝狀況免疫功能,增加感染性并發癥的發生,并成為獨立性因素影響危重患者的預后。因此高血糖是危重癥患者病情嚴重程度的重要標志之一。現對首鋼醫院重癥監護病房(ICU)并發應激性高血糖的危重患者進行前瞻性隨機對照研究,以探討強化胰島素治療對危重患者臨床療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2010年5月我院ICU病房的危重癥合并應激性高血糖患者189例。其中男性101例,女性88例。年齡在21～82歲。平均年齡(65.6±9.5)歲,原發病為外科術后46例,腦血管疾病45例,感染性休克35例,重癥肺炎35例,重癥胰腺炎12例,尿毒癥6例,其他危重癥10例。將患者隨機分為強化組和傳統治療組(對照組)。2組一般資料比較差異均無顯著性(P均>0.05),有可比性。

1.2 方法

用0.9%氯化鈉注射液50mL+胰島素50U微量泵持續泵入。治療組給予強化胰島素治療,胰島素以1～4U/h的速度持續泵入,每1～2小時監測床旁血糖。根據血糖水平調整胰島素輸入速度,使血糖控制在6.0～8.0mmol/L。對照組給予常規胰島素治療,胰島素以1～4U/h的速度持續泵入,每2～4小時監測床旁血糖。根據血糖水平調整胰島素輸入速度,使血糖控制在10～11.1mmol/L。2組患者在治療過程中除血糖控制水平不同外,其他治療方法相同。根據2組患者在治療過程中的并發癥(呼吸機使用時間、院內感染、多臟器功能衰竭等)和病死率進行統計和對比。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

表1 強化胰島素治療對危重癥患者的并發癥及預后影響[例(%),(±s)]

表1 強化胰島素治療對危重癥患者的并發癥及預后影響[例(%),(±s)]

注:表示與強化組相比**P<0.01,表示與強化組相比*P<0.05

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3 討論

危重患者在應激狀態下發生高血糖的主要原因是糖的生成超過糖的利用。應激狀態下機體神經內分泌功能紊亂(下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸)過度興奮、促分解激素(如糖皮質激素、胰高血糖素生長激素、兒茶酚胺)分泌增加、細胞因子大量釋放及胰島素抵抗、糖攝入過多等一系列原因均可導致血糖升高。危重患者合并高血糖不但能引起機體免疫功能下降、感染率增加、傷口不易愈合;而且能使血容量增加,加重心肺負擔。能干擾凝血和纖溶過程形成高凝狀態,加重心腦血管疾病危險。能增加患者住院天數及病死率。因此科學、合理控制應激性高血糖,能明顯改善危重患者的預后,其機制:控制血糖;抑制應激激素釋放,有助于糾正應激狀態下的代謝紊亂,維持機體內環境穩定;降低細胞因子水平,減輕全身炎癥反應綜合癥的發生;保護血管內皮、抗凝、抗細胞凋亡的作用。

在本研究顯示強化胰島素治療嚴格控制血糖在6.0～8.0mmol/L之間,MODS發生率在2組無統計學差異。但能夠明顯降低患者病死率、減少院內感染發生率、縮短呼吸機使用時間,達到了提高搶救成功率的效果。既往研究中多將血糖控制嚴格在4.4～6.1mmol/L,而在臨床實際工作中,危重病人整體功能較差,嚴格控制此范圍內可能增加低血糖發生率。因此,本研究證實將血糖控制在6.0～8.0mmol/L之間可以提高搶救成功率,而臨床操作更易進行,同時可能減少低血糖的發生率,而此方面需進一步探討。

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