高血壓腦出血手術治療時機及預后分析探究

廖付營

（湖南省隆回縣人民醫院，湖南 隆回 422200）

高血壓腦出血手術治療時機及預后分析探究

廖付營

（湖南省隆回縣人民醫院，湖南 隆回 422200）

目的 探討高血壓腦出血患者的手術治療時機、方式及治療療效之間的關系。方法 通過對140例高血壓腦出血患者進行回顧性分析，依照病發到手術之間的時間段，將其分為A組（出血＜7h的超早期手術組，n=66），B組（出血在8～12h的早期手術組，n=40）以及C組（出血＞24h的延遲手術組，n=34）。根據患者不同情況，采用不同手術形式，隨訪2年，按ADL能力分級評定患者術后生存情況；結果 A組和B組術后病死率顯著低于C組（P＜0.05）；A組與B組、B組與C組相比病死率無顯著差異。結論 對于高血壓腦出血患者來講，選擇合適的手術時機和手術形式是影響其術后治療效果的關鍵。

手術時機；預后分析；高血壓腦出血；病死率

對于高血壓腦出血者來講，Glasgow昏迷評分（GCS）＜8分或者CT檢查腦實質內出血量＞50mL或者中線結構移位＞1cm時，患者病死率在91%以上[1]。其中，治療時機和治療方式是影響高血壓腦出血者治療效果的關鍵因素。鑒于此，本文對其之間的關系了做了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2010年3月入湖南省隆回縣人民醫院治療的140例高血壓腦出血患者，其中女性患者51例，男性患者89例，年齡在37～79歲，平均年齡55.8歲，高血壓病史在2～23年；36例患者GCS評分在3～5分，104例患者GCS評分在6～8分；頭顱CT顯示76例患者基底節區出血，22例患者腦葉出血，25例患者丘腦出血，9例患者小腦出血，8例患者單純腦室出血并鑄型；依照多田公式計算出血量，39例患者在50～70mL，76患者在71～100mL，25例患者＞100mL，全部患者中線移位＞1cm。將140患者依照發病時間和手術時間之間的間隔劃分為3組，其中A組包括66例患者，為出血＜7h的超早期手術組；B組包括40例患者，為出血7～24h的早期手術組；C組包括34例患者，為出血＞24h的延遲手術組。3組患者的一般資料經比較，無統計學意義的差異，具有可比性。

1.2 治療方法

上述患者中，對于幕上血腫50～70 mL、小腦出血且無瞳孔散大的患者，應在全麻的狀態下行小骨窗開顱血腫清除術，用窄腦壓板在距離血腫最近腦功能啞區將腦組織分開至血腫腔或者自側裂分開至血腫腔，最大限度清除血腫；對于幕上血腫＞70mL且瞳孔散大的患者，應在全麻狀態下行開顱血腫清除并去骨板減壓術，用窄腦壓板在距離血腫最近腦功能啞區將腦組織分開至血腫腔，將血腫大部分清除甚至完全清除；對于腦室鑄型或者腦室出血為主的患者，行單或雙側腦室穿刺置管外引流手術，在置管以后沖洗血腫，且進行輕度的負壓軸吸，手術之后由引流管注入1萬U/d的尿激酶，在引流管夾閉4h之后放開?；颊咴谑中g之后均給予預防應激性潰瘍、神經營養、脫水、止血、預防感染等常規性治療措施，將血壓控制在149/90mmHg左右，避免血壓出現劇烈波動。

1.3 療效標準

依照ADL能力分級法評定患者生存狀況，恢復正常生活定為1級，可獨立生活或者恢復部分正常生活定為2級，需要人幫助才能行走的定為3級，臥床但意識清醒的定為4級，植物生存狀態定為5級。

1.4 統計學分析

以百分比的形式表示數據資料，進行單因素方差分析，其中顯著性水平定為P＜0.05。

2 結 果

表1 不同手術時機的患者ADL恢復情況比較 單位：例（%）

手術后，對所有患者進行2年后隨訪，結果發現A組和B組ADL達1～3級患者的比例要比C組高，患者病死率明顯低于C組；A組相對于B組，ADL達1～2級的比例顯著增加，患者病死率無統計學差異。相對于C組，B組ADL在1～3級的比例顯著較高，見表1。

3 討 論

3.1 治療時機對預后的影響分析

通過上述研究可以發現，預后方面A組優于B組，B組又優于C組，可見及早進行外科干預能夠明顯降低高血壓腦出血患者的致殘和死亡概率。Brott[2]研究發現在患者發病1d以內，有38%以上的患者血腫會有33%的增大，且多發生于病后的3～4h內。王忠誠[3]通過對比研究國內外多家醫療單位的大量患者手術結果后主張，對于條件較為適合的患者應該進行超早期手術或者早期手術。有研究證明，患者常在病發后的20～30min時形成血腫，且出血自動停止，后經6h血腫周圍會有水腫發生，且不斷嚴重，血腫附近的腦組織會出現壞死，再經過12h左右的時間，壞死與出血相融合，出現病變情況。病例生理研究證實，出血7h內清除血腫，治療效果最為理想?？傊?，血腫壓迫時間與致殘率、病死率具有正相關關系，所以腦出血后的超早期或者早期手術對于改善患者預后作用很大。

3.2 手術方法分析

當前外科領域，高血壓腦出血的手術方式有很多種，具體選擇哪種要根據患者的實際情況來決定。對于血腫較小、GCS積分較高、意識正常的患者，鉆孔置管血腫引流術加尿激酶溶解術或者錐顱血腫碎吸術比較適合，不僅創傷小，而且操作方便，手術并發癥發生概率低。2007年更新的自發性腦出血診治指南、美國卒中協會卒中理事會、高血壓研究理事會、護理質量和結果跨學科研究組、美國心臟協會通過研究大量病例發現，雖然向血腫內注射尿激酶能夠使得血腫負荷降低，導致死亡的因素減少，但是同時會提升再出血的概率，手術之后機體功能并不能得以改善，其有效性仍不明確[4]。對于出血量少、部位淺、年齡大的患者，應該選擇小骨窗開顱手術，且在顯微鏡下操作，因此種方式是在直視情況下除血的，所以止血較為徹底，減壓也很充分；對于出血量大、出血部位不深、有腦疝形成且中線移位嚴重加之小腦出血的患者，應采用開顱血腫清除術；對于丘腦出血并破入腦室的患者，若血腫不大，以腦室出血為主，可單純腦室外引流，將腦脊液和部分血腫引流出來，能夠降低顱壓，從而降低腦疝發生概率，降低病死率。若患者丘腦血腫比較大，可行錐顱血腫碎吸術或者開顱血腫清除術，但是術后并發癥較多，致殘率和病死率上升。

綜上所述，眾多醫學報道證實早期外科干預能夠有效地降低高血壓腦出血患者的致殘率和病死率。但是，手術方式等綜合診療的過程也會對患者術后并發癥、術后療效等產生重大影響。

[1] 汪海關,戴榮權.高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J].中華神經外科雜志,2005,25(11):658-659.

[2] 王寶華,于國平.不同微創手術治療重癥高血壓腦出血的療效比較[J].中國全科醫學,2008,11(24):251-252.

[3] 周志彬.高血壓腦出血術式選擇[J].中國當代醫藥,2010,17(3):38-39.

[4] 張靜.老年高血壓腦出血立體定向術后的護理體會[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2005,18(1):48-49.

R743.34

B

1671-8194（2011）04-0099-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.067