不同抗膽堿藥在支撐喉鏡手術中的應用觀察

余麗珍 李仕海 曹志芳 黃 冰 范衛英 賴小宏

（龍巖市第一醫院麻醉科，福建 龍巖 364000）

不同抗膽堿藥在支撐喉鏡手術中的應用觀察

余麗珍 李仕海 曹志芳 黃 冰 范衛英 賴小宏

（龍巖市第一醫院麻醉科，福建 龍巖 364000）

目的 比較鹽酸戊乙奎醚（長托寧）和阿托品、東茛菪堿全身麻醉前給藥對支撐喉鏡置入時循環功能的影響。并觀察藥物的不良反應。方法 觀察3年來全身麻醉下 ASA分級Ⅰ～Ⅱ級支撐喉鏡下行擇期手術患者241例按時間順序分為4組，A組（2008年6月1日前，長托寧1mg；61例），B組（2008年月1日至2009年4月1日期間，長托寧0.5mg，80例），C組（2009年4月1日至2009年9月30日，阿托品0.5mg，計50例），D組（2009年10月1日起至2010年4月31日止，為東茛菪堿0.3mg，計50例），4組患者入室后常規接飛利普MP40監護儀，建立靜脈通路。各組用藥加生理鹽水稀釋至5mL，15s推完。10min后實施全麻。觀察指標：記錄入室時，用藥后5min，氣管插管時，置入支撐喉鏡時的SBP、DBP、MAP、HR的變化及術后24h隨訪出現的并發癥：面紅、口干、視力模糊，譫妄，幻覺、惡心、嘔吐等。結果 4組SBP、DBP的患者在入室時、麻醉誘導后、氣管插管時及支撐喉鏡置入時的變化比較均無統計學意義（P＞0.05），AB兩組患者在支撐喉鏡置入時均發生了心動過緩，其中A組5例HR＜50次/min，B組8例HR＜50次/min，兩組支撐喉鏡置入時，心動過緩的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。加大劑量與藥物不良反應呈正相關，面紅、口干、視力模糊，譫妄，幻覺1mg組均高于其他3組，0.5mg組與東茛菪堿、阿托品組比較無差別。術后惡心嘔吐長托寧組明顯低于東茛菪堿、阿托品組。結論 長托寧作為支撐喉鏡手術的麻醉前給藥應警惕反射性心動過緩。對于有使用阿托品禁忌的患者，可選用長托寧，且劑量應＜0.01mg/kg，同時應備好阿托品作為搶救藥品，確保患者的安全。

抗膽堿藥；支撐喉鏡；并發癥

支撐喉鏡手術在口內操作，刺激黏膜及腺體分泌，在手術結束時口內大量分泌物增加了拔管時誤吸的風險，而且支撐喉鏡置入時部分患者伴有強烈的迷走反射，因此該手術必須在術前使用抗膽堿藥。龍巖市第一醫院麻醉科過去術前用藥均用阿托品或東茛菪堿。自2008年起改用鹽酸戊乙奎醚（長托寧），現將3年來的手術患者總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇龍巖市第一醫院2008年1月至2010年4月全身麻醉顯微鏡下支撐喉鏡行擇期聲帶手術的患者241例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡31～70歲，其中男102例，女139例。患者無抗膽堿類藥物過敏史，術前ECG檢查提示異常者，如ST-T改變、傳導阻滯、竇緩、高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等不列入觀察。以時間順序先為A組（2008年6月1日前，長托寧1mg；61例），B組（2008年月1日至2009年4月1日期間，長托寧0.5mg，80例），C組（2009年4月1日至2009年9月30日，阿托品0.5mg，計50例），D組（2009年10月1日起至2010年4月31日止，為東茛菪堿0.3mg，計50例）

1.2 麻醉方法

患者入室后常規接飛利普MP40監護儀，建立靜脈通路。各組用藥加生理鹽水稀釋至5mL，15s推完。10min后實施全麻。誘導用藥咪唑安定0.1mg/kg，入睡后接靶控泵泵瑞芬太尼和丙泊酚，血漿靶濃度設2.5同時推阿曲庫胺1mg/kg。術中維持該靶濃度至息肉切除停麻醉藥。

1.3 觀察指標

記錄入室時，用藥后5min，氣管插管時，置入支撐喉鏡時的SBP、DBP、MAP、HR的變化及術后24h隨訪出現的并發癥：面紅、口干、視力模糊，譫妄，幻覺、惡心、嘔吐等。

1.4 麻醉調控預案

麻醉誘導后HR在50～60次/min密切觀察M、HR，低于50次取出支撐喉鏡，觀察，若持續下降靜脈推注阿托品0.5mg，待HR在60次以上開始手術。

1.5 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組內樣本比較用配對t檢驗，組間比較用方差分析；計數資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、體質量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，失血量、補液量、手術時間、麻醉時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 4組各時間段的SBP、DBP、HR比較

表1 4組各時間段的SBP、DBP、HR比較

4組SBP、DBP的患者在入室時、麻醉誘導后、氣管插管時及支撐喉鏡置入時的變化比較均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組患者麻醉深度相同，見表1。

AB兩組患者在支撐喉鏡置入時均發生了心動過緩，其中A組5例HR＜50次/min，B組8例HR＜50次/min，兩組支撐喉鏡置入時，心動過緩的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 術后24h并發癥

見表2。

表2 術后24h并發癥比較

3 討 論

麻醉前用抗膽堿藥的主要目的是減少口腔和呼吸道分泌物，減少術中反流誤吸的機會。支撐喉鏡手術在口腔內操作，刺激黏膜及腺體分泌，在手術結束時口腔內大量分泌物增加了拔管時誤吸的風險，而且支撐喉鏡置入時部分患者伴有強烈的迷走反射，因此該手術必須在術前使用抗膽堿藥。阿托品作為傳統的抗膽堿藥，可以有效地抑制腺體分泌，使氣管插管時視野暴露清楚，術中和術后氣管內分泌物減少，增加了麻醉的安全性，但其對于M膽堿受體的各個亞型作用無選擇性，注射后常引起患者心率增快，增加心肌耗氧，易誘發心肌缺血[1]。這對本身存在竇性心動過速需要控制心率以及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、高血壓患者都非常不利。東茛菪堿作用于毒堿型（M）膽堿能受體存在于所有組織，對中樞抑制M1受體抑制強，常用0.3mg即有明顯鎮靜、抑制氣管腺體和唾液腺分泌的效果[2]，但在發揮上述功能同時也不同程度阻滯心臟竇房結、房室結和傳導束的M2受體，影響內源性去甲腎上腺素的釋放產生間接擬交感作用，從而引起心率增快甚至驚動過速[3]。新型抗膽堿藥——長托寧作為術前用藥，該藥具有高度選擇性，能選擇性抑制M1和唾液腺、支氣管的M3受體，而對心臟和神經元突觸前膜的M2受體無作用或作用弱且消除半衰期較東茛菪堿、阿托品長（T1/2β長托寧和東茛菪堿、阿托品分別是10.34h和2.9h、4.2h）。

本研究結果顯示，加大劑量與藥物不良反應呈正相關，面紅、口干、視力模糊，譫妄，幻覺1mg組均高于其他3組，0.5mg組與東茛菪堿、阿托品組比較無差別[4]。術后惡心嘔吐長托寧組明顯低于東茛菪堿、阿托品組，可能由于該藥能透過血腦屏障，阻斷嘔吐中樞膽堿能神經對胃腸道的興奮，緩解胃腸道痙攣，隆低胃內壓的結果[5]。本研究結果顯示，長托寧與常用抗膽堿相比，具有抑制腺體作用時間長、不引起心率增快和體溫增高、顯著減少拔管后惡心、嘔吐的作用，作為支撐喉鏡下手術的全身麻醉前給藥，可有效地減少口腔和氣管內分泌物，在氣管插管和支撐喉鏡置入時能提供良好的視野，便于手術和麻醉操作，但在支撐喉鏡置入時有9例患者出現了嚴重的心動過緩，其中有4例HR

＜50次，而使用阿托品的患者中僅1例發生心動過緩，且無HR＜50次的患者。初步提示用長托寧作為支撐喉鏡手術的全身麻醉前給藥，支撐喉鏡置入時心動過緩的發生率比阿托品高。本研究中，使用長托寧患者在發生心動過緩時雖然通過暫停操作和追加阿托品沒有發生不良事件，但其患者術前ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，對于本身合并心腦血管疾患的高危人群，在使用長托寧作為麻醉前用藥時應警惕反射性的心動過緩。因此支撐喉鏡手術的全身麻醉前給藥時，凡無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、竇性心動過速等使用阿托品禁忌的患者應優先使用阿托品，對于上述有使用阿托品禁忌的患者，可選用長托寧，且劑量應＜0.01mg/kg，同時應備好阿托品作為搶救藥品，確保患者的安全。

[1] 鄭俊奕,羅艷霞,王可佳等.不同劑量阿托品對全麻患者心率的影響[J].實用醫學雜志,2006,22(16):1929-1930.

[2] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1996:364.

[3] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2000:342-346.

[4] 曾繁忠.新藥長托寧研究和應用概況論文集[C].成都:成都科學技術出版社,2002:4-14.

[5] 劉詣,莫正紀.鹽酸戊乙奎醚對胃解痙作用的藥效學研究[J].中國醫藥工業雜志,2003,34(9):453-455.

R614

B

1671-8194（2011）04-0071-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.062