三、四腦室出血鑄型84例微創治療分析

禚仁春

（遼寧寬甸縣中心醫院神經外科，遼寧 寬甸118200）

三、四腦室出血鑄型84例微創治療分析

禚仁春

（遼寧寬甸縣中心醫院神經外科，遼寧 寬甸118200）

腦室出血；微創治療

寬甸縣中心醫院神經外科自2003年1月至2010年5月對不同原因所致的三、四室出血擴張鑄型84例住院患者，運用側腦室穿刺外引流加腰穿腦脊液置換，或者并后顱血腫清除療法，最后治療效果滿意。

表1 980名在職干部健康體檢主要疾病檢出率和順位

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例患者，全部來自寬甸縣中心醫院神經外科住院患者，其中男52例、女32例，年齡40～75歲；以前存在高血壓病史的為55例，平均4年的病史，所有病例入院后都進行頭顱CT檢查并確診。格拉斯哥（GCS）昏迷評分≥5分；無嚴重心肺疾病及凝血障礙疾病。

1.2 出血部位

其中小腦蚓部出血破入腦室6例，尾狀核出血破入腦室8例，原發性腦室出血28例，丘腦出血破入腦室42例。

1.3 出血破入腦室的各類型數

四腦室+三腦室40例，四腦室+三腦室+側腦室44例。

1.4 體征與癥狀

患者在有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、意識障礙、偏癱等相關癥狀時入院。其中清醒24例、嗜睡25例、深昏迷10例；血壓≥200mmHg 15例、血壓≥180mmHg 40例、血壓≥150mmHg 29例；偏癱30例。

1.5 治療方法

設立觀察組（44名）和對照組（40名），所有患者入院后除采用脫水、利尿、控制血壓，應用抗生素預防感染，應和制酸藥物預防應激性潰瘍等常規治療外；對于觀察組的手術方法是行錐顱穿刺側腦室外引流術加上腰穿腦脊液置換術；對照組行側腦室穿刺引流術。選擇穿刺部位（左右側腦室前角）要根據優勢半球的原則及腦室出血量的多少來定。穿刺成功后抽出部分血凝塊，再向腦室內注入尿激酶1～2萬U+生理鹽水5mL，閉管2～4h開放持續引流，每日1～2次閉管，應用平行于腦室平面8～12cm引流管的高度。從第2天起，每天一次行腰穿腦脊液置換，置換總量每次約20mL，其中觀察組2例腦室外引流期間轉入后顱凹鉆顱血腫清除。以腦脊液清亮程度為標準，CT復查及引流量，腦室內的高密度影如果消失，即可夾管24h，若無高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐）等發生，拔除引流管，置管引流的時間一般不超過10d。

2 結 果

觀察組中38例經8～16次液化，3～6次腰穿腦脊液置換基本清除血腫。另外2例小腦蚓部出血患者積血清除過慢，轉入后顱凹鉆顱血腫清除，平均引流6d，引流量最長達10d，觀察組平均引流時間（5.1±2.3）d，對照組平均引流時間（8.5±2.5）d。兩個組的患者出院時按照格拉斯格愈后的評定標準愈后，見表1。

表1 兩組患者腦室血腫引流時間和預后情況

3 討 論

傳統的內科或外科治療效果均不理想的原因是患者年齡較大，均有三、四腦室擴張積血充滿而鑄型，腦脊液循環被阻斷，急性腦積水形成，導致顱壓迅速長高，破壞了腦深部結構，形成了腦疝，這樣會使多臟器功能衰竭，患者病情危險、病死率高[1,2]。由于外科開顱手術地腦組織損傷較大，單純腦室外引流清除積血過慢，不能有效地緩解腦室擴張和改善患者的預后[1]。我們采用非主側半球側腦室額角穿刺外加引流加腰穿腦積液置換術。密切觀察手術后病情的變化，CT配合檢查。未及時溶開室間孔堵塞，如果病情加重，可以再考慮雙側側腦室引流。其中術后行另一側同時引流有兩例，恢復較為理想。另外小腦蚓部出血破入腦室2例，在術后第5天患者意識障礙加重，經CT復查，四腦室及小腦蚓部無明顯減少，水腫明顯。也有結合終池引流方法以提高療效的報道[2]。再行清除后顱凹鉆顱血腫，患者意識很快恢復。

3.1 手術的時機

依據CT連續觀察，一般高血壓引發的腦出血的持續時間在20～30min的范圍，然后逐步停止，所以多數學者傾向于發病后7h內手術，這樣有利于腦功能改善迅速。特別是對于腦疝形成的患者更適用，Clusmann等[3]在對一組99例腦疝患者進行分析后認為，迅速糾正腦疝是患者存活和預后改善的關鍵。本組有10例7h內手術患者，第2天意識轉清醒，而送至寬甸縣中心醫院已超過48h的腦干功能衰竭患者為10例，這種情況盡早手術上策。

3.2 再出血的預防

關于應用尿激酶后再出血的機制和預防，治療的方法未見報道[4]。

3.3 應用抗生素

由于長時間的置管引流，這樣會導致顱內感染的機會增多，為預防肺部感染，合理應用三代頭孢廣譜抗生素（先抗、新天欣等）是我們的主張，應用上述抗生素的患者沒有1例發生顱內感染。1例因受經濟條件所限，拒絕使用三代頭孢類的抗生素而導致死于肺部感染的患者。

3.4 處理穿刺孔

采用疊成方塊的無菌紗布，覆蓋穿刺孔用氯霉素針劑浸灑，使用寬膠布加壓固定，來防止患者腦室穿刺引流拔管后易形成腦脊液漏及顱內感染的現象。若滲漏劇烈時可縫合一針，3～5d后拆除縫線。本組結果表明，觀察組輕殘率（75%）明顯優于對照組（30%），差異有顯著性；而病死率對照組（25%）明顯高于治療組（9%），推測起原因可能與單純液化腦定引流是清除第三、四腦室的血腫較慢，相關的炎性細胞因子及紅細胞分解的活性物質引起腦血管發生持續痙攣現象[5]，加重腦組織（特別是腦干）的損害，引起腦肝功能衰竭有關。因此，側腦室液化引流+腰穿腦脊液置換術較單純的腦室引流在治療三、四腦室出血鑄型方面療效更優，值得推廣。

[1] 戴炯.自發性腦室出血研究現狀[J].國外醫學神經病學神經科學分冊,2000,27(2):90-93.

[2] 蘇國良,肖慶.終池引流輔助腦室出血[J].中華神經外科雜志,2001,17(1):64.

[3] Clusmann H,Schaller C,Schranim J,et al.Fixed and dilated pupls after trauma,stroke,and prevous in tracranial surgery :management and out come[J].J Neurol Neurosurg Phychiatry,2001,71(2):175-181.

[4] 毛群,勾俊龍,劉宗惠等.立體定向技術于腦內出血的治療及機理研究[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊,2003,30(9):557-560.

[5] 史保中.紅細胞在腦內血腫后腦水腫的的作用及研究進展[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊,2003,30(1):27-29.

R743.34

B

1671-8194（2011）04-0055-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.097