丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局麻在血管旁路移植術治療LEAOD中的應用

孫德峰 閻 妮 吳 濤 張麗榮 蔡 曉

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局麻在血管旁路移植術治療LEAOD中的應用

孫德峰 閻 妮 吳 濤 張麗榮 蔡 曉

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

目的通過觀察丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉應用于下肢動脈硬化閉塞癥（LEAOD）行血管旁路移植術中的麻醉效果，了解該種麻醉方式與氣管插管全麻相比在老年患者手術中的優點。方法選擇LEAOD行血管旁路移植術患者82例，男71例，女11例，隨機分為兩組：丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉組（A組）及氣管插管全憑靜脈全身麻醉組（B組）。每組各41例。觀察并記錄血壓、心率、血氧飽和度、手術時間、術畢麻醉蘇醒時間、芬太尼用藥量及術后惡心、嘔吐的發病率。結果A、B兩組術后第1h、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05）；而組間血壓、心率及血氧飽和度比較，無統計學意義，且均在正常值范圍內。A組術后惡心嘔吐發病率及芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05或0.01）；手術時間及術畢麻醉蘇醒時間兩組未見顯著性差異。而B組有4例 （9.8%）患者出現拔管困難，被送入重癥監測病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%）。結論丙泊酚 -芬太尼全憑靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉可較有效地應用于LEAOD行血管旁路移植術中，且可避免因全麻氣管插管導致老年患者拔管困難的發生。

丙泊酚；芬太尼；老年患者；下肢動脈硬化閉塞癥；血管旁路移植術

因國人含脂食物攝入增多及平均壽命延長，下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arterial occlusive disease， LEAOD）的發病率日漸增多。其主要緣于周圍動脈粥樣硬化使動脈狹窄、閉塞而導致下肢缺血性疼痛、間歇性跛行及肢體壞死，是全身動脈硬化的局部表現[1]。血管旁路移植術為目前最常見的外科治療方法，因該病多合并有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病和呼吸系統疾病，且該手術術前及術中往往應用抗凝藥物如肝素，故麻醉的選擇顯得尤為重要。大連醫科大學附屬第一醫院自2007年7月以來試將丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉應用于LEAOD行血管旁路移植術中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2010年7月，選擇LEAOD行血管旁路移植術患者82例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，男71例，女11例，平均年齡（73.5±13.5）歲，體質量（67.5±11.5）kg。所有患者均經血管造影檢查以明確狹窄部位及程度，均有下肢缺血的表現：靜息疼痛、間歇性跛行及下肢潰爛壞疽等。病變累及單側肢體65例，雙側肢體17例。患者多伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腎功不全、腦梗死后遺癥及慢性支氣管炎等其中的一種或多種疾病，其中肺功能檢查阻塞性通氣功能障礙者21例，心電圖及彩超檢查結果異常者26例。術前接受抑制血小板或抗凝治療者71例，術中動脈阻斷前所有患者均靜脈注入肝素40U/kg，且根據抗凝后的激活凝血時間（ACT）值決定是否追加肝素。隨機分為兩組：丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉組（A組）及氣管插管全憑靜脈全身麻醉組（B組）。每組各41例。

1.2 麻醉方法

術前禁食水4～6h，麻醉前30min肌內注射阿托品或東莨菪堿0.01mg/kg。A組患者入手術室即開放靜脈通道，肩下墊枕，低流量面罩吸氧，消毒鋪單后丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼（1～2）μg/kg靜脈注射， 丙泊酚40mL+芬太尼0.1mg混合液10～25mL/h靜脈泵注（患者入睡后插放置鼻咽通氣道），輔以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉；B組患者入手術室靜脈通道開放后，依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg麻醉誘導。氣管內插管完成后接麻醉機行機械通氣，呼吸頻率（RR）為10～12次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，潮氣量（VT）為8～10mL/kg，分鐘通氣量（VT）為100～120mL/kg，氧濃度為95%～97%。術中調節潮氣量以維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），切皮前5min ，芬太尼2μg/kg靜脈注射，予以丙泊酚3～5mg/（kg?h）、阿曲庫銨0.5mg/（kg?min）持續靜脈泵注行麻醉維持，間斷補充芬太尼。兩組均靜脈泵注硝酸甘油及艾司洛爾以維持循環功能相對穩定，靜脈補液10mL/（kg?h）。

表1 兩組患者在各時間點MAP、HR、SpO2變化（n=41，±s）

表1 兩組患者在各時間點MAP、HR、SpO2變化（n=41，±s）

注：與T0比較，*P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） A 115.5±13.5 109.2±12.2 97.7±12.0* 94.2±13.4*B 113.2±12.1 111.3±12.5 95.4±10.2* 94.7±12.2*HR（次/min） A 72.4±10.2 70.1±11.2 69.6±12.1 71.2±13.1 B 69.8±9.1 71.1±12.3 70.3±12.4 71.7±11.0 SpO2（%） A 97.3±1.1 98.1±0.7 97.4±0.4 97.8±0.2 B 97.3±1.5 99.4±0.6 99.5±0.5 99.2±0.8

1.3 麻醉監測

患者入導管室后使用AS3心電監護儀監測呼吸、血壓（BP）、心率（HR）、心律、脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）等變化，觀察并記錄麻醉前10min（T0）、麻醉后10min（T1）、1h（T2）、2h（T3）的BP、HR、SpO2的值，統計手術時間、術畢麻醉蘇醒時間、芬太尼用藥量、術后2h內惡心、嘔吐的發生率。

1.4 統計學分析

2 結 果

兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級等一般資料均無統計學意義。

A、B兩組術后1、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05），而組間血壓及血氧飽和度無明顯差異，且均在正常值范圍內（表1）。A組術后2h內惡心、嘔吐發病率及術中芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05或0.01）；手術時間及術畢麻醉蘇醒時間兩組未見顯著性差別（表2）。而B組有4例（9. 8%）患者出現拔管困難，被送入重癥監測病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%）。

表2 兩組患者手術時間、術畢蘇醒時間及術后不良反應比較

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥行人造血管旁路移植術，因術前及術中往往應用抗凝藥物如肝素，Llau等[2]認為氣管插管全身麻醉相對安全。但該病的患者多為老年人，其往往出現全身性退行性改變及重要臟器儲備功能進行性降低，由于中樞神經系統受體數減少，而使全麻用藥量減少，作用增強，時間延長；由于多合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓，術中需維持循環功能相對穩定，保持心肌氧供需平衡；尤其由于多合并不同程度阻塞性通氣功能障礙，如果行氣管插管全身麻醉，術中可非常安全，但也極易誘發急性呼吸衰竭，造成氣管導管拔管困難，給患者增加經濟負擔，甚至丟了性命[3]，本研究中B組有4例（9.8%）患者出現拔管困難，被送入重癥監測病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%），可能與麻醉藥作用時間延長及氣管插管致急性呼吸衰竭有關。

鎮靜狀態下的區域阻滯麻醉在老年人中的應用日漸廣泛，其不但對機體影響小，更可以縮短住院時間，減少住院費用[3,4]。丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥因起效快、維持時間短、蘇醒迅速、安全范圍大等優點而被廣泛地應用于臨床，但因其鎮痛作用較弱一般必須合用鎮痛藥。阿片類鎮痛藥芬太尼與丙泊酚作用機制不同，但二者在藥效學方面具有協同作用，從而達到良好的鎮痛鎮靜作用效果。本研究中，A、B兩組術后1、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05），但所有變化均在正常范圍內，血流動力學相對穩定，而組間無差異，一方面說明A、B兩種麻醉方法均產生了較好的鎮痛鎮靜效果，另一方面是由于硝酸甘油及艾司洛爾對血壓及心率的影響，從而降低了心肌耗氧量，又減少了術野滲血。

本研究中，A組芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05），可能與B組復合局麻有關；術后2h內惡心、嘔吐發病率A、B兩組分別為7.3%及17.1%，這可能是因鎮痛藥芬太尼興奮嘔吐中樞所致，至于術后惡心、嘔吐發病率A組低于B組（P＜0.01），這可能緣于芬太尼用量較少所致。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼全憑靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉可較有效地應用于LEAOD行血管旁路移植術中，且可避免因全麻氣管插管導致老年患者拔管困難的發生。

[1]王健,趙文光.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展[J].吉林醫學,2009,30(8):673-674.

[2]Llau JV,de-Andres J,Gomar C,et al.Drugs that alter hemostasis and regional anesthetic techniques: safety guidelines consensus conference[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2001,48(6):270-278.

[3]盛卓人,王俊科.實用臨床麻醉學[M].4版.北京:科學出版社,2009:742-747.

[4]孫德峰,吳濤,閻妮等.鹽酸戊乙奎醚-丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復合局麻在心房顫動射頻消融術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(6):529-530.

Application of Propofol - Fentanyl Intravenous Anesthesia Combined with Local Anesthesia in Treatment of LEAOD by Vascular Bypass Surgery

SUN De-feng, YAN Ni, WU Tao, ZHANG Li-rong, CAI Xiao
(Department of Anesthesiology in the First Affi liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China)

ObjectiveTo understand the types of anesthesia and tracheal intubation's anesthesia in elderly patients compared to the advantages of surgery by observing protofol-fentanyl intravenous anesthesia combined with local infi ltration anesthesia in Lower extremity arterial occlusive disease (LEAOD)with vascular bypass grafting anesthetic effect.MethodsTo choose LEAOD with vascular bypass grafting 82 patients, ASA Ⅰ-Ⅲ level, 71 males, 11 females, were randomly divided into two groups: propofol-fentanyl intravenous anesthesia combined with local infiltration anesthesia group (group A)and total intravenous anesthesia endotracheal intubation group (group B). 41 patients in each group. Observe and record blood pressure, heart rate, oxygen saturation, operative time, dosage of fentanyl and the incidence of postoperative nausea and vomiting.ResultsIn group A and B 1,2 h postoperative blood pressure decreased compared with those before anesthesia (P＜0.05), while blood pressure, heart rate and blood oxygen saturation between groups were not signifi cant, and were within normal range. The incidence of postoperative nausea and vomiting and fentanyl dosage of group A were signifi cantly lower than group B (P＜0.01 or 0.05); operation time and recovery time after surgery were not signifi cant differences between the two groups. 4 cases (9.8%)patients of group B had extubation diffi culty, were admitted to Intensive Care Unit (ICU) , and one case (2.4%) died of respiratory failure after a week.Conclusions propofol-fentanyl total intravenous anesthesia combined with local anesthesia can be more effectively applied to LEAOD with vascular bypass grafting, and can avoid tracheal extubation in patients with diffi cult intubation in the elderly place.

Propofol; Fentanyl; Elderly patients; Lower extremity arterial occlusive disease; Artery bypass grafting

R614.3；R614.3

B

1671-8194（2011）03-0009-02