54例重癥肺部感染的病原學分析

林創輝 陳澤芳

（廣東省普寧市人民醫院重癥監護病區，廣東 普寧 515300）

54例重癥肺部感染的病原學分析

林創輝 陳澤芳

（廣東省普寧市人民醫院重癥監護病區，廣東 普寧 515300）

目的分析重癥肺部感染病原體的構成，為重癥肺部感染患者的早期適當經驗性抗生素治療提供重要臨床依據。方法對54例重癥肺部感染患者痰標本接種于血瓊脂培養基培養，進行病原學檢測分析。結果54例重癥肺部感染患者病原體檢測，革蘭陰性桿菌20例占37.0%，革蘭陽性球菌24例占44.4%，肺炎支原體10例占18.5%；其中，革蘭陽性球菌最常見者為金黃色葡萄球菌，12例占革蘭陽性球菌的50%。結論病原學檢測的重要意義之一在于可能改變經驗性的治療方案，并進而改善患者的預后。

重癥肺部感染；病原菌；治療分析

近年來，由于新診療技術和高效超廣譜抗生素的廣泛應用等因素致使感染的高危宿主不斷增多，臨床上出現細菌耐藥甚至多藥耐藥的現象也不斷增多和嚴重，雖然市場上不斷有新的抗生素上市，但重癥肺部感染依然是一種診斷和治療比較困難、預后較差的感染性疾病[1-3]。如何改善重癥肺部感染患者的治療結果，仍然是一個重要的醫學臨床問題[4]。因此，筆者分析重癥肺部感染致病微生物的構成，為重癥肺部感染患者及早、適當經驗性抗生素治療提供合理、及時重要的臨床依據。現對普寧市人民醫院54例重癥肺部感染患者病原學分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

普寧市人民醫院確診并收治的重癥肺部感染患者54例，其中男34例，女20例；年齡19～76歲，平均52.6歲，65歲以上患者42例；病例中既往有高血壓病19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，糖尿病5例。即有基礎疾病的患者為29例占53.7%。

1.2 臨床診斷標準

參照2002年美國胸科學會（ATS）的治療指南中對重癥肺炎制定了新的診斷標準：①年齡＞65歲患者；②存在基礎疾病：如COPD、糖尿病、嚴重的肝或腎疾病、心功能衰竭、腦血管意外及營養不良等；③神志改變，呼吸頻率＞30次/min，脈率＞125次/min，收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg，體溫35℃或＞40℃等膿毒性休克的表現；④PaO2/FiO2＜250，pH＜7.35，BUN＞7.0mmol/L（19.1mg/dL）；⑤機械通氣。診斷標準中有1～2條即可。

1.3 重癥肺部感染患者進行微生物學分析方法

1.3.1 標本來源

囑患者先行用清水漱口，指導患者咳出深部痰液置于無菌痰盒中立即送檢，氣管切開或氣管插管的患者，則用無菌吸痰管從氣管內吸痰，在低倍鏡視野下多核白細胞＞25個，上皮細胞＜10個的痰標本為合格標本。

1.3.2 微生物培養

將處理后的痰標本接種于血瓊脂培養基培養，18～24h后觀察菌落特征并染色。

1.3.3 藥物敏感性測定

多優勢菌進行分離鈍化和鑒定。菌種鑒定采用美國VITEK-32自動微生物分析儀。用KB紙片法對所分離的菌株進行常用藥物的敏感性測定，質控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國國家臨床實驗委員會標準進行操作和結果判斷。

2 結 果

重癥肺部感染患者病原菌組成見表1。

表1 重癥肺部感染患者病原菌組成（54例，%）

總結，革蘭陰性桿菌20例占37.0%，革蘭陽性球菌24例占44.4%，肺炎支原體10例占18.5%；其中，革蘭陽性球菌最常見者為金黃色葡萄球菌，12例占革蘭陽性球菌的50%。

3 討 論

重癥肺部感染起病急且兇險，部分患者病情惡化迅速，可發展導致ARDS，甚至MODS而死亡。因此，及早采取綜合治療是關鍵。重癥肺部感染抗生素治療中存在特異性病原學診斷困難，致病微生物學檢查結果的“臨床意義”確定困難、抗生素耐藥、患者因個體因素難以克服及感染控制措施不力等問題影響了抗生素的選擇和合理應用。抗生素藥物降階梯療法、策略性換藥、循環用藥和聯合治療等策略，應視患者個體不同和基礎情況不同進行運用以減少細菌耐藥的發生。目前研究表明，死亡的獨立危險因素可能是初始治療未能完全覆蓋致病菌，并且即使及時根據致病菌培養結果調整用藥仍不能減少病死率。對于重癥社區獲得性肺炎，聯合雙藥治療優于單藥治療[5-7]。聯合使用抗菌藥物進行初始治療為SCAP預后的保護性因素[8]。Martinez等[9]及Baddour等個體的研究均表明聯合用藥較單藥治療病死率明顯降低。這可能與單藥治療不易完全覆蓋可能的致病菌而導致治療不足夠有關。本研究中采用綜合治療方案作為目前治療重癥肺部感染的主要原則，強調及早診斷，及早對癥治療，并加強對各重要臟器保護性治療，適當應用糖皮質激素和無創通氣治療[10]。

由于社會老齡化，住院患者的年齡越來越大，老年人群大多同時患有（或存在潛在性）多種疾病，機體抵抗力低，是條件致病菌的易感人群；而隨著住院時間的延長，痰中金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎支原體等感染檢出率明顯增加。對于重癥肺部感染，需早期經驗性進行規范的抗菌藥物治療，但在抗生素治療前應注意留取和送檢合格的標本，以作為下一步調整治療方案的參考依據，并需要不斷監測以便日后抗生素的調整。微生物學檢測的重要意義之一在于可能改變經驗性的治療方案，并進而改善患者的預后。

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[9]Martinez JA,Horcajada JP,Almela M,et a1.Addition of amacrolide to a 6-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia[J].Clin Infect Dis,2003,36(4):389-395.

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54 Cases of Severe Pulmonary Infection in Etiology

LIN Chuang-hui, CHEN Ze-fang
(Department of ICU, the People’s Hospital of Puning, Puning 515300, China)

ObjectiveAnalyze the the composition of severe pneumonia pathogens, thus to lay a clinical foundation for initial appropriate empirical antibiotic therapy on the patients of severe pneumonia. Method Cultivate the sputum samples (from 54 severe pneumonia patients) which are inoculated into blood agar culture medium and make a pathogenic analysis.ResultsIn the pathogenic analysis of 54 severe pneumonia patients, gram-negative bacillis accounts for 37.0% (20 patients), grams-positive cocci accounts for 44.4% (24 patient) and mycoplasma pneumoniae accounts for 18.5% (10 patients). Most of the G+ cocci are staphylococci aureus, which accounts for 50% (12 patients).ConclusionThe pathogen analysis plays a signifi cant role for it may change the empirical therapy and thereby improves the prognosis.

Severe pneumonia; Pathogen; Treatment

R563

B

1671-8194（2011）04-0016-02