外耳道雙瓣錯層法在鼓膜成形術中的應用

陳凱 秦勇 林煌張鵬堅

【中圖分類號】 R764.9+2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1006-7299(2011)02-0191-01

1 廣東省梅州市人民醫院五官科院區耳鼻咽喉科(梅州 514031)

鼓膜成形術手術方式多樣，但各有優缺點。本研究對32例(34耳)鼓膜穿孔殘邊少、耳道后壁隆起或狹窄的病例，采用耳道雙皮瓣下錯層法作鼓膜成形術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2003年3月～2009年6月在廣東省梅州市人民醫院耳鼻咽喉科行耳道雙皮瓣下錯層法作鼓膜成形術32例(34耳)，男18例，女14例，年齡18～62歲，平均36±2.6歲。28例為慢性中耳炎鼓膜穿孔， 4例為外傷性鼓膜穿孔，病史1～12年，均為鼓膜大穿孔。干耳時間3個月～2年，平均10.5個月。鼓膜緊張部穿孔有殘緣26例(28耳)，鼓膜大穿孔后方、下方無殘緣6例(6耳)，耳道后壁隆起或狹窄，聽骨鏈完整，纖維環部分缺失。CT示中耳、乳突未見膽脂瘤及骨質破壞。純音測聽示術前語頻(0.5、1、2 kHz)平均氣導聽閾40.3±4.5 dB HL，鼻腔鼻竇無急性炎癥。

1.2手術方法 ①同側顳部取顳肌筋膜晾干備用。②耳內切口暴露骨性外耳道。皮瓣第一切口由距鼓環2 mm處的9點向外切開與耳內切口相連；第二切口由距鼓環2 mm的6～12點切開與耳內切口相連。③向上下掀起耳道雙皮瓣，成為“二扇門”樣耳道皮瓣(圖1、2)。掀起鼓環-耳道皮瓣，磨除外耳道后壁凸起骨質，以擴大外耳道。④充分暴露殘余鼓膜全貌，去除穿孔邊緣或者纖維鼓環的內層上皮，分離殘邊的上皮層與纖維層。鼓室內置入剪碎并擠壓的明膠海綿小球。⑤將修好的筋膜自外耳道后壁鼓環下植入向前將筋膜鋪在鼓膜殘邊的纖維層外側，后方經鼓環下方鋪在耳道雙瓣下，筋膜平整后，將耳道皮瓣“關門”樣覆蓋筋膜，即前方采用夾層、后方為內置。植入筋膜的外側用剪碎并擠壓的明膠海綿小球和碘仿紗條填塞固定。術后常規應用抗生素，7天拆線，10～12天抽出外耳道紗條。術后 1、6個月復查聽力。

2 結果

全部病例耳內切口均為Ⅰ期愈合。抽出紗條時有2耳鼓膜穿孔未愈合， 1耳筋膜與鼓膜前緣有裂縫，1耳筋膜感染。1個月后復查， 31耳修復的鼓膜平整、干燥，后方可見毛細血管生長，1耳仍有裂隙， 2耳植入筋膜感染穿孔。6個月后復查，失訪2例(2耳)，余32耳中， 29耳移植筋膜血運較豐富，形態好， 1耳筋膜與鼓膜前緣仍有裂隙，2耳穿孔，鼓膜穿孔愈合率90.63%(29/32)，未發生外耳道狹窄；術后語頻平均氣導聽閾24.45±5.5 dB HL，言語頻率平均聽力提高30 dB以上 8耳， 21～30 dB 12耳，10～20 dB 9耳，無變化3耳。

3 討論

圖1 外耳道皮瓣切口 1、第一切口；2、第二切口

圖2 回復外耳道皮瓣

本研究應用外耳道雙皮瓣錯層法修復鼓膜穿孔，適于鼓膜后、下殘邊少的大穿孔及耳道后壁隆起或者是外耳道狹窄的病例，穿孔愈合率高，聽力改善明顯，其優點是：①移置的顳肌筋膜平鋪于鼓膜纖維層的外側緣及耳道皮瓣下方并將其平整的覆蓋，有利于移植片的血運，促進愈合。②前方利用夾層法，移植物夾在鼓膜與纖維層之間，可防止移植物下塌移位、粘連，影響咽鼓管功能，也有利于保持前方的銳角和錐形[1]。③后方筋膜嵌于外耳道后壁皮瓣與骨壁之間，增加了移植床的血運與牢固性。④鋪放筋膜時視野清晰，操作方便。應注意術前保持咽鼓管的正常功能，盡量在干耳3個月以上手術。另外，術中應充分止血，防止血液積滯在創面，誘發感染。對于鼓膜前方大穿孔的殘邊無鼓膜纖維層者，不能作夾層法[2]，建議采取其他術式。

(致謝：本文修改中感謝暨南大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科蔣立新教授指導！)

4 參考文獻

1 殷善開，張勝蘭，魯文鶯. James Sheehy 鼓膜成形術[J]. 聽力學及言語疾病雜志,2005,13:35.

2 郭夢和，黃以樂，王錦玲 .夾層法鼓膜成形術治療鼓膜穿孔53耳報告[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13:147.