聲帶黏膜上皮縫合法在任克水腫手術中的應用

張弢 張治軍 蔣夢穗 張珺珺

任克水腫(Reinke’s edema)在嗓音疾病中較為常見，臨床表現為嚴重的聲嘶，發音低沉而單調。嚴重任克水腫的治療采用手術方法，包括微瓣吸引及壓榨[1]、激光[2]、切割器[3]等等，但治療效果并不十分理想。上海中醫藥大學附屬曙光醫院耳鼻咽喉科于2006年以來在上述方法基礎上，采用聲帶黏膜上皮顯微縫合，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 61例聲帶任克水腫病例為我科住院患者，均為男性，且都有長期吸煙史。其中，縫合組31例，年齡36～67歲，平均54歲，病程2個月～10年，均為雙側聲帶發病，Yonekawa分級[4]：II級(雙側聲帶前2/3接觸)10例，III級(雙側聲帶全長接觸)21例，無I級(雙側聲帶前1/3接觸)病例。未縫合組30例，年齡42～69歲，平均58歲，病程3個月～12年，雙側聲帶發病，Yonekawa分級：II級17例，III級13例，無I級病例。

1.2手術方法 患者仰臥，麻醉成功后，在顯微鏡下探查任克水腫的邊界，切口與前聯合至聲帶突的連線相平行，以估計的正常聲帶邊緣偏外側的聲帶表面做縱行黏膜切口，長度與任克水腫的前后界等長。用喉息肉鉗夾持黃豆大小的腎上腺素棉球，從聲帶下方自下而上對任克水腫組織進行推擠，顯微鏡下可以看到有液體組織從切口溢出，用吸引器從切口盡量吸出液體組織。復位黏膜上皮，估測并修剪多余上皮組織。注意盡量減少任克間隙的擾動并避免聲帶纖維層及肌層的損傷。

縫合組在上述手術基礎上，進行聲帶黏膜上皮縫合：①用喉有齒鉗(杭州好克公司生產)夾持5-0合成吸收性縫合線(POLYSORB 5—0，Braided LACTOMER 9-1，Syneture)的針體前1/3部位，針體平面大致為水平位，針頭以合適的角度朝向術側聲帶；②沿支撐喉鏡鏡體緩慢進入喉腔，線頭尾端露出在鏡體外，以利打結；③縫合聲帶上皮層切口；④鏡體外打結后用喉鉗推送至喉腔，適度力量拉緊縫線。根據情況可縫合1～2針。縫合后可見聲帶黏膜上皮對位良好，聲帶游離緣保持光整(圖1)。其中4例較為嚴重的雙側聲帶任克氏水腫患者(Yonekawa分級均為III級)進行了雙側縫合。未縫合組不做縫合。

圖1 術后第2周喉鏡圖像 (右側聲帶中部黑色部分為縫線)

術后常規抗炎、消腫治療，嚴格禁聲2周。術后1周予以慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg超聲霧化吸入，一日2次。

手術后第1、2、3、4、8周作間接喉鏡檢查，第12周作動態喉鏡檢查。

1.3療效判定標準

1.3.1間接喉鏡檢查 治愈：聲音恢復正常，發高、低音均正常，雙側聲帶表面光滑、珠白色、活動好、閉合佳；顯效：說話聲音恢復正常，發高音時有嘶啞，聲帶表面光滑、色微紅、活動好、閉合佳。有效：聲音略嘶啞，雙側聲帶表面基本光滑、稍充血腫脹、活動好、閉合時有小梭形間隙；無效：聲嘶癥狀同術前，喉鏡下示聲帶仍充血、腫脹[5]。

1.3.2動態喉鏡檢查 動態喉鏡下根據頻閃光不同將聲帶黏膜波分為靜相與慢動相。慢動相波形明顯，較易觀察。根據慢動相中黏膜波運動的快慢分為正常和減弱。

1.4統計學方法 兩組比較采用卡方檢驗，使用SPSS11.0軟件對數據進行統計學分析。

2 結果

術后間接喉鏡下，縫合組總有效率100.00%，高于未縫合組(90.00%)，差異有統計學意義(χ2=9.445，P<0.05)(表1)。動態喉鏡下，縫合組慢動相29例(93.55%)正常，2例(6.45%)減弱；而未縫合組22例(73.33%)正常，8例(26.67%)減弱，兩組差異有顯著統計學意義(χ2=4.546，P<0.05)。

表1 間接喉鏡下兩組療效比較(例，%)

注：χ2=9.445，P=0.024(P<0.05)

3 討論

聲帶任克水腫病變位于聲帶上皮下間隙，表現為聲帶魚腹樣腫脹，表面光滑，半透明，顏色與聲帶相同或相近，因重力作用聲帶有時會出現松弛下垂，閉合無力。Kambic等[6]認為任克間隙的界限并不是一成不變，其范圍向前可達前聯合處，向后至聲帶突，向上達喉室底部，向下達弓形下線。Volic等[7]發現任克間隙水腫后，其內不僅會出現大量不成熟的彈性纖維，而且上皮和間質細胞會呈現較高的代謝活性狀態，滲出過量的細胞外基質。

Sommer等[8]對術后一年的聲帶任克水腫患者進行語音質量評價，發現19%的患者語音質量未見改善，認為應對任克水腫手術治療持非常謹慎的態度。Dursun等[2]使用CO2激光和冷儀器結合手術治療聲帶任克水腫，并認為切除多余的聲帶黏膜能降低任克水腫復發的危險，并能提供更好的語音質量，因此可作為包括專業用嗓患者的一個手術選擇。本研究發現部分腫脹范圍較廣較嚴重的病例，術中上皮層切開行微瓣吸引及壓榨后，復位的黏膜上皮皮瓣殘余較多，而修剪后切緣吻合滿意度會較差，有可能出現下列情況：①上皮層切緣不光整，對合度欠佳；②上皮層修剪過度造成黏膜上皮缺損，纖維層直接暴露；③術后拔管、咳嗽、發聲等導致黏膜上皮皮瓣移位。這些都可能導致聲帶黏膜上皮化受阻，上皮修復期延長，容易出現瘢痕。本研究采用的聲帶黏膜上皮縫合方法，陳文文等[9]在喉裂開手術中已有所應用，在任克水腫手術中進行聲帶黏膜上皮縫合，有以下優點：①可以使聲帶黏膜上皮完全對位吻合；②即使出現上皮缺損，通過縫合可得以彌補；③避免了術后黏膜上皮皮瓣的移位。這樣能夠使切口盡早愈合，減少瘢痕產生幾率，有利于恢復良好的發聲，從而提高手術的療效。

本研究采用5-0縫合線縫合聲帶黏膜上皮，主要是考慮到5-0縫合線針線一體，針頭大小、弧度適合進出喉腔。通過本研究體會到：①縫合時聲門開放度至關重要，如果聲門狹窄，可能造成針頭無法進入聲門區而致縫合失敗；②應力求保持術野清晰，用腎上腺素棉球適時止血，可使聲帶解剖層次顯露清晰；③顯微鏡下聲帶結構更為清晰，術者能更清楚地辨識病變及手術范圍；④操作時動作需輕柔、精細，特別是縫合上皮層時，進針、出針時須按針體弧度逐步旋轉拉出，打結時忌用力過度等，否則容易造成聲帶黏膜上皮撕裂。

縫合組縫線的及時脫落有利于減少縫線對黏膜上皮的炎癥、增生反應及對對側聲帶的摩擦刺激。本組病例術后觀察也發現縫線對聲帶的影響微乎其微，未出現聲帶瘢痕、肉芽，聲帶黏膜波活動也大致正常。另外，4例雙側聲帶縫合手術患者，術后均未出現聲帶粘連，考慮可能是縫合后創面消失而降低了粘連的風險，但仍建議盡量避開前聯合部位。

本研究結果表明：顯微支撐喉鏡下采用聲帶黏膜上皮縫合的方法，能提高聲帶任克水腫手術效果，其總有效率明顯高于未縫合組，并可減少并發癥，值得推廣。

4 參考文獻

1 Zeitels SM,Hillman RE,Bunting GW,et al.Reinke’s edema:Phonatory mechanisms and management strategies[J].Ann Oto Rhinol Laryngol,1997,106:533.

2 Dursun G,Ozgursoy OB,Kemal O,et al.One-year follow-up results of combined use of CO2laser and cold instrumentation for Reinke’s edema surgery in professional voice users[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264:1 027.

3 Honda K, Haji T, Maruyama H.Functional results of Reinke's edema surgery using a microdebrider[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119:32.

4 Yonekawa H.A clinical study of Reinke’s edema[J].Auris Nasus Larynx,1988,15:57.

5 謝朝峰,鄭則欽,紀欽泉,等.喉顯微手術治療任克水腫48例臨床觀察[J].中國臨床實用醫學,2008,2:21.

6 Kambic V,Gale N,Radsel Z.Anatomical markers of Reink’s space and the etiopathogenesis of Reinke’s edema[J].Laryngorhinootologie,1989,68:231.

7 Volic SV,Klapan I,Seiwerth S,et al.Extracellular matrix of Reinke’s space in some pathological conditions[J].Acta Otolaryngol,2004,124:505.

8 Sommer C,Schultz-Coulon HJ.Long-term results after microlaryngoscopic removal of Reinke’s edema[J].HNO,2007,55:365.

9 陳文文,鄧亞新,童軍,等. 顯微聲帶撕皮和黏膜縫合治療早期喉癌[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2005,19:200.