可接受噪聲級測試在助聽器效果評估中的初步應用*

陳建勇 張華 陳雪清 吳燕君 孔穎 郭連生 李靖 李玉玲

噪聲下言語理解困難是大多數助聽器佩帶者最常抱怨的問題，也是導致聽障者拒絕使用助聽器或將助聽器擱置不用的主要原因[1]。目前臨床常利用安靜環境和噪聲下言語測試來評估助聽器選配效果，國外相關研究[2]證實噪聲下的言語測試確實能提供聽障者選配助聽器后的受益情況。研究結果同時也表明噪聲下言語測試得分與聽障者助聽器使用成功與否無相關性，噪聲下言語測試得分高者其助聽器使用并不一定成功；并且噪聲下言語測試常受患者年齡、聽覺功能的影響[3]，因此，該方法在預測助聽器選配是否有效的信度和效度有所降低。為更好地理解背景噪聲對聽力損失患者言語理解的影響，從而預估聽障者助聽器使用效果，基于一種以短文(running speech)作為言語測試材料的可接受噪聲級(acceptable noise level test, ANL)測試[4]應運而生, 并且相關研究結果表明，利用助聽器選配前的ANL值預測患者助聽器選配是否成功的概率達85%。

普通話是一種聲調語言，在語句結構、言語的冗余度和語言的文化背景方面與英語語言有較大的差異，ANL測試方法是否同樣可用于預測普通話聽障人群助聽器選配效果，目前尚無相關研究報告。本研究利用前期自行開發且經過等價性評估的普通話版ANL(Mandarin acceptable noise level, M-ANL)測試材料，作為普通話聽障人群ANL測試選材，探討不同助聽器使用人群間ANL值和以其預估助聽器選配效果的差異，為臨床助聽器選配提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機選取2008年1月至2010年3月在北京同仁醫院臨床聽力學中心選配助聽器的聽力障礙患者37例，男20例，女17例，平均年齡68.0±12.4歲(18～90歲)；雙耳均為中度到重度感音神經性聾(WHO 1997年標準)，聽力曲線為平坦型、漸降型或下降型。所有患者均雙耳選配4、6、8或9通道具備寬動態范圍壓縮的數字化助聽器，其中GN Resound RP系列13例、ZiGa系列8例、優利康Next 4系列9例、Next 8系列7例。助聽器佩帶時間從3個月到3年不等，根據文獻[5]將受試者分為：全天使用助聽器組(除睡覺、洗澡、游泳等以外時間均佩帶)19例、部分時間使用助聽器組(偶爾佩戴)10例和拒絕使用助聽器組(不使用已購置的助聽器)8例。三組人群年齡分布及氣導平均聽閾無統計學差異，見表1。

表1 三組聽障者年齡及各頻率氣導平均聽閾

1.2測試材料

1.2.1M-ANL測試材料 目前國內尚無普通話版可接受噪聲級測試材料，因此，采用前期在國外ANL研究基礎上開發的M-ANL測試材料(研究結果初步表明該測試材料的難易程度對ANL沒有影響，與國外研究較為一致)，言語聲為《北京的春節》，選自人教版小學六年級語文教材，背景噪聲仍采用目前國際上通用的12人談話的交談噪聲(Babble)[6]。測試材料和背景噪聲經過數字化處理，強度、頻譜、時間間隔等得到嚴格控制。M-ANL測試材料錄制成雙聲道CD，左聲道為男播音員朗誦的《北京的春節》，右聲道為12人同時談話的Babble噪聲。

1.2.2助聽器效果評估 采用Cox等[7]研發的日常生活助聽器滿意度問卷(the satisfaction with amplification in daily life, SADL)進行助聽器效果評估。SADL問卷共包涵15個問題，涵蓋助聽器的積極作用、服務與花費、負面作用和個人形象4個方面。每個問題對應7個備選答案(A～G)，代表助聽器受益的7個不同程度，用1～7分表示(評估助聽器積極作用方面時，A選項最弱，得1分，G選項最強，得7分；反之在評估助聽器的消極作用方面時，則A選項得7分，G選項得1分)。應用SADL量表評估時應注意：如果患者的助聽器不是自費的，則14題不用計入得分；如果患者在接聽電話時不用助聽器仍可以聽得很好，則11題除去[8]。所有患者均以面對面問詢的方式進行SADL量表的評估，了解患者的年齡、聽力損失程度和類型、助聽器選配的日期、型號以及每日佩帶時間。SADL得分以15道題的總體得分作為最終效果評估標準[8]。

1.3測試地點及實驗設備 測試地點在北京市耳鼻咽喉科研究所標準隔聲室，本底噪聲<20 dB (A)。CD播放機將CD左聲道中言語信號送入到Madsen OB-922聽力計的Channel 1，將CD右聲道中Babble噪聲送入聽力計的Channel 2，分別輸出至受試者前方1.5米處的同一GSI DERWEL高精度揚聲器，言語和噪聲的初始強度均為30 dB HL。受試者以0°角方位面向揚聲器，其喇叭正中心位置與受試者坐姿時耳部的高度一致。用1 000 Hz的純音作為校準信號，按照國標GB/T 7341.2-1998校準聲場。所用測試設備經北京市計量科學研究所校準(B&K Type 2209聲級計)。

1.4M-ANL測試方法 按照Nabelek開發的ANL測試程序[4]，進行口頭或書面指導受試者配合測試。測試過程如下：揚聲器將播放一段故事，播放音量不斷調高，直到感覺聲音太響；接著，將播放聲音不斷調低，直到覺得聽不清故事內容；最后，將故事音量緩慢升高(或降低)，直到挑選出一個聽得最舒適的音量，此即為其最舒適響度級 (most comfortable loudness,MCL)值。此時，將Babble噪聲通過聽力計Channel 2加入聲場進行聆聽干擾，首先將噪聲音量不斷調高，直到完全聽不清故事；接著將噪聲音量不斷降低，直到聽故事非常清楚；最后將噪聲的音量緩慢升高(或降低)，直到受試者告知能夠接受的(或忍受的)最大噪聲的音量，在這種噪聲下仍然可以聽清楚故事內容，并且不會感到疲乏或不需要提高注意力聆聽，此即為其背景噪聲級(background noise level,BNL)值。在整個過程中，告知受試者不需要重復故事，只要能聽清楚故事講述的大致內容就行。測試者根據受試者的手勢信號進行測試過程中音量調整，對受試者依次進行裸耳和助聽下的M-ANL測試，短文材料和Babble噪聲分別以30 dB HL的輸出強度開始，以2 dB的步距增加或降低給聲的強度，獲得受試者在安靜環境下的MCL值和背景噪聲下的BNL值。

M-ANL值計算方法：裸耳下或助聽下M-ANL(dB S/N)=裸耳或助聽下MCL(dB HL)-裸耳或助聽下BNL(dB HL)

1.5統計學方法 使用SPSS 13.0 統計軟件對實驗數據進行分析，根據數據的正態性檢驗和方差齊性檢驗的特點，采用配對t檢驗和單因素方差分析比較裸耳和助聽下的ANL值差異和不同助聽器使用組間ANL值和SDAL得分差異。年齡和平均聽閾與ANL的相關性采用pearson相關分析。

2 結果

2.137例受試者裸耳和助聽下MCL、BNL、和M-ANL值比較 37例受試者裸耳和助聽下MCL值及BNL值差異均有統計學意義(P<0.05)；裸耳和助聽下的M-ANL值差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 裸耳和助聽下MCL、BNL及M-ANL值比較

2.2各組間裸耳MCL、BNL和M-ANL值比較 三組間MCL值有統計學差異(P<0.05)，進一步行LSD兩兩比較顯示：全天使用助聽器組MCL值與拒絕使用組有統計學意義(P=0.013)，而全天使用助聽器組和部分時間使用組間、部分時間使用組與拒絕使用組間MCL值差異無統計學意義(P值為0.625和0.063)；三組間BNL值均無統計學差異(P=0.371)，進一步對三組間裸耳M-ANL值分析顯示：三組間M-ANL值存在顯著統計學差異，全天使用助聽器組ANL值明顯低于部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組(P<0.05)，部分時間使用組與拒絕使用組比較差異也有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 各組間裸耳MCL、BNL和M-ANL值比較

2.3三組間SADL得分比較 三組間SADL得分具有顯著的統計學差異(F=23.948,P=0.000)，全天使用助聽器組的SADL得分高于部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組(P值均為0.000)，LSD兩兩比較顯示全天助聽器使用組與部分時間使用組、全天助聽器使用組與拒絕使用組SADL得分差異均有統計學意義(P值均為0.000)，但部分時間使用組與拒絕使用組間SADL得分差異無統計學意義(P=0.253)(表4)。

表4 各組間SADL得分及變化范圍(分，

2.4性別、年齡和平均聽閾與助聽前M-ANL值相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，性別與M-ANL值無相關性(r=0.165,P=0.329)，年齡與M-ANL值無相關性(r=0.023,P=0.890)，平均聽閾與M-ANL值有較弱相關性(r=0.460，P=0.004)。

3 討論

目前在臨床助聽器選配中，選配師常利用純音測聽、安靜環境下單音節、雙音節和噪聲下的語句測試來預測和評估聽障者助聽器選配效果。然而研究發現[9]這些測試結果在預測助聽器使用效果的敏感性方面較差。

可接受噪聲級測試由Nabelek[4]1991年首次提出，當時稱為“可容忍的信噪比”(tolerated signal-to-noise ratio)，2004年Nabelek[2]重新定義為“可接受噪聲級”(acceptable noise level, ANL)，主要用于評估背景噪聲環境對聽障者言語理解的影響，從而預估助聽器選配效果。Nabelek研究[5]表明：ANL值越小，其接受背景噪聲的能力越強，助聽器選配效果越好；全天使用助聽器者ANL值明顯低于部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組，而后兩者的ANL值沒有明顯的統計學差異。該研究同時對ANL值進行臨床分級，發現患者裸耳時(助聽前)ANL值如果小于7 dB S/N，其助聽器使用的效果將很好，若裸耳ANL值大于13 dB S/N, 其助聽器使用的效果將非常差，而ANL值在兩者之間其助聽器使用成功和失敗的概率將各達50%。

本研究主要探討應用普通話語言的ANL測試是否同樣適用于預估普通話聽障人群助聽器選配效果。結果顯示三組間M-ANL值存在統計學差異，全天使用助聽器組M-ANL值明顯低于部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組，與Nabelek等[5]的研究結果較為一致。SADL量表評估得分發現全天使用助聽器組得分明顯高于其余兩組，而后兩組人群間沒有統計學差異，表明全天使用助聽器組助聽器使用效果優于其余兩組；助聽前、后的M-ANL值沒有統計學差異，與國外文獻報道一致[4]。因此，初步認為M-ANL測試同樣適用于普通話聽障人群的助聽器選配效果預估。本研究中全天使用助聽器組ANL值多集中在10 dB S/N以下，部分時間使用助聽器組M-ANL值多在10～15 dB S/N，拒絕使用助聽器組M-ANL值散在分布在10～25 dB S/N之間，其中一半以上高于15。另外，發現個別全天使用助聽器者的M-ANL值高于部分時間使用組和拒絕使用組M-ANL值，因此利用裸耳M-ANL值來預測聽障者助聽器的使用情況仍然存在一定的差異。因此在后續的研究中將增加受試者例數，利用裸耳M-ANL值作為預測變量，進一步構建M-ANL測試預測普通話聽障人群助聽器選配成功與否的數學模型和分級標準。

本研究中相關性分析結果顯示聽障者裸耳時M-ANL值與其性別、年齡均無相關性，與國外研究[4，10]結果一致。Nabelek等[4，6]研究顯示裸耳ANL值與雙耳純音聽閾之間無相關性(P=0.164)，Harkrider等[11]發現ANL值與中耳主要功能變量如中耳阻抗、聲反射閾值無關，與耳聲發射引出與否無關，認為ANL值與耳蝸的聽覺功能無關。從文中結果看，M-ANL與平均聽閾存在較弱相關性，與國外相關研究存在一定的差異，考慮可能為以下原因：①普通話為聲調語言，與英語存在較大差異；②受試者人數尤其是拒絕使用助聽器組人數偏少。因此，后期的研究中有必要擴大受試者人數，并進一步探討M-ANL測試與聽覺功能的相關性，從而提高M-ANL測試預估普通話人群助聽器選配效果的信度、效度和敏感度。

ANL測試便捷、簡單、耗時短(測試過程約5分鐘)的優勢使其在臨床助聽器選配中具有較高的應用價值。根據ANL測試結果可以從以下幾方面指導助聽器選配師：①預估助聽器使用效果，為聽障者提供合理的期望值；②對于雙耳純音聽力相同但無條件雙耳選配的患者，可以根據M-ANL測試結果，選取M-ANL值較低耳進行助聽器選配[12]；③根據聽障者個體ANL值的情況，在助聽器數字化程度的選擇方面(如數字化降噪、方向性麥克風、FM系統)提供正確的指導。因為對于純音聽力相同的患者，ANL值較低者，數字化程度一般的助聽器或許就可以達到滿意的助聽效果；而對于ANL值較高者，則或許需要選配矩陣麥克風和降噪功能較好的助聽器才能達到一定的效果[13]；④對選擇人工耳蝸植入還是助聽器選配提供一定的指導：部分重度或極重度語后聾患者，如果其ANL值較低的話，選配大功率助聽器或許仍然可以達到和人工耳蝸相同的效果[14]；⑤根據ANL理論，為患者提供聽覺康復指導，甚至是藥物干預，從而提高患者對背景噪聲的接受能力[15]。

(致謝：感謝美國田納西大學聽覺與言語病理中心的Patrick N. Plyler教授、北京大學中文系王蘊佳教授和北京語言大學對外漢語研究中心曹文教授對本課題材料的選取給予的悉心指導和幫助；同時感謝解放軍總醫院耳鼻咽喉科研究所于黎明老師對本研究聲場校準方面提供的指導。)

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