三甲醫院應對突發大規模群體性創傷的策略和方法:附南京7.28丙烷爆炸案急救報告

魯德生，陳昌榮，邵 翔，湯 澄，田 晶，朱唏群，隋晉平，陽欣科

現代工業社會突發群體性創傷與交通、建筑、采礦、化工生產中發生的意外事故緊密相關，有突發性、區域性、傷員多和損失重等特點［1］。和平時期中小規模群體創傷多見，傷員在10～15名以內，三級醫院急診科自身能力能滿足急救要求，對醫院的日常工作影響不大。但偶爾突發的大規模創傷事件，大批傷員同時涌入時，既往成熟的流程和措施遠不能應對傷員的需求，疲于應付而失去生命救治的主動權，整體效果不佳［2］。大規模群體性創傷的救治有其特殊的策略和要求，有別于中小規模的創傷。筆者結合近期發生的南京7.28丙烷爆炸案傷員救治的經驗，就其策略和方法總結報道如下。

資料與方法

1 事件發生

2010年7月28日上午10:15南京某化工廠發生丙烷泄漏遇明火爆炸，巨大沖擊波及隨之而來的烈火造成事故地點及其周邊地區大量房屋倒塌和人員傷亡。事件發生后附近消防武警官兵率先進入現場，救援隨之展開。輕傷員經各種交通工具迅速前往周邊各級醫院求救，嚴重傷員經由120救護車轉運至最近的高等級醫院。

2 首診傷例

筆者醫院距離爆炸現場約8 km。首診傷例出現于10:40，為27歲女性;診斷為全身多發性皮膚軟組織玻璃切割傷，主要傷口位于后背和臀部。急診分診護士從首診傷員主訴中獲知事件狀況及可能傷員的數量后立即報告急診主任。

3 啟動預案

10:47，經急診科、醫務處、院應急辦和院長辦公室會商后決定啟動中等規模群體性創傷急救預案，要求大外科立即派2～3名主治醫師和5名住院醫師支援急診外科;10:52，院應急辦正式接到市衛生局及市120救護站緊急通知，獲悉將有大批傷員到達。院長決定立即提升急救等級，全面啟動大規模群體性創傷急救流程［3］。

4 展開救治

4.1 主管院長統一行政。派出一個現場急救小組趕赴事故現場，參與院前急救的同時全面了解事故現場狀況，及時回饋救援信息;保衛處疏散急診科門前車輛和人流，預留救護車通道;急診中心轉移搶救室病員，盡量預留搶救空間。加強分診人員，按照國際通用標準進行傷員登記和胸卡標識［4］。紅色胸卡進急診搶救手術室，黃色進急診清創手術室，綠色進急診診室，黑色進告別室。

4.2 全院所有在崗的外科醫師以支援急診為第一要務，到達急診科后聽從急診主任統一安排，三級負責。紅色區域內每位傷員由1位副高醫師帶領的搶救小組首診，每2個搶救小組由1名正高醫師統領。黃色區域內每位傷員由1名主治醫師帶領的小組首診，每3個治療小組由1名副高醫師統領。綠色區域內每位傷員由1名住院醫師和1名實習醫師首診，每4位住院醫師由1名主治醫師統領。黑色區域內由1名醫務處干事和1名護士負責。

4.3 成立由急診外科、燒傷整形科、骨科和普外科的4位主任醫師組成的專家組，對所有經過一線醫療組救治后的傷員進行再評估，同時確定后續治療和去向。重癥監護病房、專科病房、急診病房和急診觀察區隨時接納傷員，藥械科應急組進入各個搶救區，急救藥品和器械送到一線;后勤保障人員急診待命。

4.4 取消掛號收費。所有檢查、治療和藥品以檢查申請單、治療單和處方上的特定標識為確認目標，事后分別記賬統一結算。

4.5 急診出口由1名副高以上的外科專家和1名內科專家協同記錄護士對離院傷員進行最后評估并做康復指導和復診預約。

結 果

從出現首例傷員至最后1名傷員急救完成共耗時2小時45分鐘，傷員總數124人，其中搶救ISS≥16的嚴重多發傷及復合傷患者34例，行損害控制性手術10例，死亡1例，搶救成功率97.1%。臨床資料見表1。

表1 7.28爆炸案急救傷員臨床資料統計

討 論

1 建立預案，及時啟動

西方發達國家早在上世紀60年代便針對性建立了社會一體的創傷急救體系以應對大規模群體性創傷，力求將其傷害降到最低［5－6］。我國尚未建成完善的專門體系，面對此類傷害，醫院是拯救生命的主要力量，特別是大型三甲醫院承擔著局部地區創傷救治的主要責任，必須對可能發生的大規模群體性傷害建立一套有效的處理預案，以便在危機來臨時能及時有力地展開生命救治。

大規模創傷急救預案的觸發點應該是謹慎而又敏感的。上級行政命令、城市急救體系的通知和現場求援是觸發的主渠道，但急診一線的狀況，甚至新聞媒介的瞬時信息都應納入啟動的評估范圍［7］。我院在本案中啟動急救預案的最早要求來自急診室。一線醫師從傷員的主訴中采集到了部分事件狀況，結合新聞媒體信息判斷出短時間內會有大規模傷員出現，并于第一時間反映至醫務處應急辦，從而觸發預案實施，此時距離首診傷例到達時間僅7分鐘。隨即接收到市120急救站和衛生局的通知，迅速將創傷急救方案提升至大規模群體性創傷急救。此時距離首診傷例12分鐘。高度的敏感性和正確的判斷力為急救贏得了時間，而此刻時間就是生命。

2 強化分診，分區間救治

分診是急救流程的第一步。依據國際通用分診標準對傷員進行甄別并轉移至相應的區域接受治療是及時施救、合理利用資源和確保療效的關鍵。此刻分診的及時和準確與傷員搶救成功率、致殘率和死亡率有著直接的關聯［8］。在實際運作中，特別是在大量傷員同時涌入時，分診工作需要有專業的技巧。傷員及其家屬由于驚嚇以及對急救流程的不理解，很容易與分診人員發生沖突，處置不當可導致急救流程阻塞，后果嚴重。本案搶救初期也發生了類似狀況，采用加強安保力量，限制家屬陪伴，及時轉運，同時增派資深護士甚至高級醫師擴大分診窗口，縮短分診耽擱等方法果斷應對，及時恢復了暢通。

清空現有的急救單元，擴大救治作業面，分區救治是應對大規模群體傷基本的空間要求。清空的急診搶救室、急診手術室將成為危急傷員生命復蘇的紅色區域;急診清創室及周圍輔助空間作為緊急傷員急救的黃區;急診診室、觀察室、走廊以及臨時開放的備用區域作為輕傷員的候診和處置的綠區［9］。實際運作中手術室和搶救室的清空難度較大，往往需要應急辦和院領導的協調和醫院各科室的支持。本案實施急救預案時，搶救室內已有4名危重病人，經強行跨科收治立即轉入病房，同時暫停所有擇期手術，空出的手術間保證紅色區域的搶救，為大量危重傷員的及時施救起到關鍵性作用。

3 合理配置醫療資源

各個診區內的急救流程嚴格遵守首診負責。紅色區域每位危急傷員對應一組由副高醫師帶領的搶救小組。黃色區域內每位緊急傷員對應一組由主治醫師帶領治療組。綠色區域每位傷員至少對應1名住院醫師。黑色區域內由1名醫務處干事和1名護士負責。各區域在此基礎上還有相應的高一級醫師或專家組把關。責任落實，分工明確。既保證了重點，又能兼顧首診責任，且在一般大型三甲醫院短時間內調集的醫師力量最大承受的范圍內。

醫療資源科學配置至關重要。大型影像、檢驗設備優先應用于創傷急救。救命性設備，如呼吸機、血濾機和生命監測儀器等，實行院內統一調配，保證重點。普通小器械、耗材和急救藥品等，及時補充到診區。預計庫存量不足時，應盡早調配。本案中大型急救設備，特別是救命性設備，經過合理安排和院內調控，完全滿足傷員搶救要求。1例嚴重燒傷傷員特需的懸浮床需院外支援，也能及時到位。只是清創手術包和破傷風抗毒素過敏者需要的人破傷風免疫球蛋白注射液出現庫存不足現象，經藥械科緊急調撥而未影響傷員救治。

4 加強觀察，重視康復管理

傷員經急診科救治后因傷情不同而分別轉入專科住院、急診室觀察或回家隨訪。除了少數危重傷員須進一步生命支持或深入治療而外，其他大量傷員便開始進入康復階段，急診醫師必須對這部份傷員提供指導并加以管理，特別是心理疏導不容忽視。本案中我院成立了傷員離院評估小組，對每位離開醫院回家觀察的傷員進行最終評估，詳細的登記，預約復診時間，囑咐傷情變化的急救途徑。同時預留復診的快速通道，既方便了傷員，又縮短了急診停留時間，即使出現大量復診傷員時也不致影響急診的日常工作，效果很好。

總之，突發性大規模群體性創傷的急救有別于中小規模，需要針對傷員多、傷情重、急救資源需要量大和社會影響大等特點構建急救預案流程和相應的保障體系，最大限度地搶救傷員生命，減少死亡率和致殘率。我院是南京市急診醫療服務體系中重要的組成部分，在歷次突發性公共衛生事件和群體性傷害救援中積累了一定的經驗。在本案救援中，急診科開啟的急救預案和流程再一次得到了實踐檢驗，急救效果令人滿意，值得推廣。

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［3］徐偉，楊華英，蔣麗君．從“5·12”汶川大地震對《突發公共衛生事件應急條例》的反思和建議［J］．中國衛生事業管理，2008，(9):637 －638．

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［5］ Macintyre AG，Barbera JA，Petinaux BP．Survival interval inearthquake entrapments:research findings reinforced during the 2010 haiti earthquake response［J］．Disaster Med Public Health Prep，2011，5(1):13 －22．

［6］ Fuady A，Pakasi TA，Mansyur M．Primary Health Center disaster preparedness after the earthquake inPadang Pariaman，West Sumatra，Indonesia［J］．BMC Res Notes，2011，4(1):81．

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