CT動脈造影及顱內壓與靜脈竇騎跨性硬膜外小血腫手術時機選擇

方 波，徐 磊，鄧健平，劉 科

靜脈竇騎跨性硬膜外小血腫作為一種特殊類型的繼發性顱腦損傷，常因為顱內壓增高癥狀不明顯、定位體征不確切而被忽略，容易延誤診斷、治療，從而導致嚴重后果。我院2009年2月～2010年3月收治2例靜脈竇騎跨性硬膜外小血腫患者，現報道如下。

臨床資料

病例1，患者男性，32歲。因“頭部跌傷1小時”入院。入院時神志清楚，雙瞳等大，直徑0．3cm，光反射靈敏，四肢活動可。頭部CT平掃和顱骨三維CT成像:右枕部顱骨線性骨折，橫竇騎跨性硬膜外小血腫(約6ml)。顱腦CT動脈造影(CTA)靜脈期:右側橫竇部分受壓、狹窄。Codman顱內壓(ICP)監護儀腦實質內持續ICP監測:入院時ICP 21mmHg，逐日增高;入院后第6日達45mmHg，頭痛加劇，伴頻繁嘔吐，無意識障礙加深，靜滴脫水劑后癥狀有所好轉，但始終不能緩解，遂行開顱硬膜外血腫清除術。術后ICP恢復正常，癥狀明顯改善。

病例2:患者男性，17歲。因“頭頂部木棒砸傷2小時”入院。傷后頭痛、嘔吐。查體:神志清楚，雙瞳等大，直徑0.3cm，光反射靈敏，四肢活動可。頭部CT平掃和顱骨三維成像:頂骨粉碎性骨折伴上矢狀竇騎跨性硬膜外小血腫(約15ml)。顱腦CTA靜脈期檢查:上矢狀竇受壓、部分狹窄。Codman顱內壓監護儀腦實質內持續ICP監測:入院時ICP 18mmHg，逐日增高;入院后第5日為39mmHg，伴意識加深(昏睡)。靜滴脫水劑后意識好轉，ICP降低。復查頭部CT:硬膜外出血無明顯增加，但第三腦室、環池狹窄。行開顱硬膜外血腫清除術。術后次日意識恢復清楚，頭痛明顯緩解。

Codman顱內壓腦實質內傳感器植入方法:應用我科獲得的專利技術——多功能經顱骨顱內穿刺針(專利號:ZL200820100456·6)，行顱內壓傳感器植入。穿刺方法參照右側腦室額角穿刺術，深度約皮層下2cm。本方法可在單獨的治療室(或床旁)微創、快速完成，不受患者病情限制，不需行開顱或錐顱植入。

討 論

靜脈竇騎跨性硬膜外血腫由于出血量較小，且不在重要功能區，因此本病臨床表現不具有特征性，除進行性ICP增高癥狀外，多無明顯的神經系統定位體征。頭部CT掃描是診斷靜脈竇騎跨性硬膜外血腫的關鍵［1］，手術時機的選擇關系到患者預后。有作者認為:一般情況好、血腫小、無ICP增高癥狀患者可保守治療、密切觀察［2］。也有作者認為:單純骨折損傷上矢狀竇，尤其是中、后1/3部位，而無顱內壓增高癥狀者應延期手術治療，待損傷的上矢狀竇血栓機化后再手術整復，以減少大出血的可能性和手術難度［3］。高亮等［4］建議，若患者ICP持續增高＞25mmHg，可采用大骨瓣減壓術來降低ICP。Schaller等［5］研究發現:上矢狀竇后區梗阻常出現嚴重的腦水腫及神經系統損害。我們認為:(1)頭部CT平掃和顱骨三維成像、CT血管造影(CTA)目前已廣泛應用于顱腦損傷和顱內血管檢查。顱腦CT和CTA能夠充分顯示:① 靜脈竇與硬膜外血腫的多方位毗鄰關系;② 靜脈竇受壓、狹窄的部位、程度;③ 引流靜脈(尤其是上吻合靜脈)和硬膜外血腫關系。本組2例靜脈竇均有部分受壓、狹窄。(2)持續腦實質內ICP監測對動態觀察ICP增高有積極的指導作用，對手術時機選擇極為重要。因此，對于診斷明確的靜脈竇騎跨性硬膜外血腫，若出現顱內壓增高癥狀(如頭痛、嘔吐、意識障礙等)、持續監測ICP呈進行性增高的患者，需行開顱硬膜外血腫清除術。

［1］李坤正，張曉路，張正平，等．幕上骨瓣開顱清除橫竇騎跨性硬膜外血腫26例療效觀察［J］．山東醫藥，2008，48(47):105 －106．

［2］陳亮文，謝文淵，楊志林，等．騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床特點與治療體會(附13例報告)［J］．中華神經醫學雜志，2007，6(7):739．

［3］尹善浪，陳善成 ，鄭陽，等．顱內外傷性跨竇血腫36例臨床分析［J］．南方醫科大學學報，2006，26(1):130，封三．

［4］高亮，周良輔，黃峰平，等．腦室內顱內壓持續監測和階梯式治療重型顱腦外傷［J］．中華神經外科雜志，2007，23(7):507 －509．

［5］ Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al．Hemodynamic changes after occlusion of the posterior superior sagital sinus:anexperimental PET study incats［J］．Am J Neuroradiol，2003，24(9):1876 － l880．