老年髖部骨折術后肺動脈栓塞1例報道

吳 海

我院最近發生1例股骨粗隆間粉碎性骨折術后發生深靜脈血栓形成并脫落造成肺動脈栓塞死亡病例，現報道如下。

臨床資料

患者，男性，64歲。因車禍致右下肢疼痛伴活動受限3小時入院。入院查體:右側臀部及髖部青紫腫脹、觸痛，未捫及骨擦感，患肢較健肢短縮4cm伴髖關節活動受限。X線片示右股骨粗隆間骨折。術前檢查心電圖、血常規、生化及凝血功能等結果正常，經術前準備后于傷后第4天行右側股骨粗隆間骨折切開復位及內固定手術。手術順利，術后診斷:右股骨粗隆間粉碎性閉合性骨折。術后予以抗炎、補液、支持及改善血循環等對癥治療，并囑臥床休息時做患肢肌肉收縮功能鍛煉。術后病情穩定，術后第13天患者在床上用力排大便后突感心慌、氣促、胸悶伴胸痛、呼吸困難、煩躁、口唇蒼白、血壓下降等急癥表現，經緊急搶救治療無效死亡。法醫尸檢病理鑒定死亡原因系因右股骨粗隆間粉碎性骨折后繼發深靜脈血栓形成并脫落造成肺動脈栓塞死亡。

討 論

臨床上靜脈栓塞發病率明顯上升，又以老年髖部及下肢創傷及手術患者多見，任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一［1］，由于左髂總靜脈被夾在右髂總靜脈和骶甲岬之間的解剖因素，又以左下肢常見。其發病機制為:(1)創傷致靜脈內膜挫傷;(2)傷者臥床制動，血液流變學改變;(3)凝血機制致血液凝固性增強;(4)傷后失血全身應激狀態致血凝機制變化等基本原因形成。臨床表現:肢體張力增高，淺靜脈怒張，水腫、壓痛、皮溫升高、活動障礙伴發感染可致高熱［2］。

肺動脈栓塞來勢兇急，突發呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、煩躁、咳嗽、昏厥、很快猝死［3］。其常發生在用力、腹壓增加時，死亡率極高。本例系老年粗隆間骨折，術后發生深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞死亡。復習病史，我們認為:(1)對隱匿性靜脈栓塞的發生重視不夠。(2)動態查體如肢體的腫脹、運動、末梢循環疼痛，并借助如彩色超聲、CT動脈造影(CTA)、數字減影血管造影(DSA)等輔助檢查確診，未及時發現深靜脈血栓形成，突然急速腹壓增加，致血栓脫落。(3)術前指導患者做相關的運動，告知其可能情況和預防知識。(4)使用抗凝劑和動態觀察凝血功能。(5)靜脈血栓診斷成立，視病情介入置濾網后溶栓等處理。

目前臨床上老年創傷患者的靜脈血栓發生率明顯增高，如能及時診斷，目前治療手段絕大部分可以治愈。本例由于體征穩匿，未及時發現處理，發生肺梗死死亡，教訓深刻。

［1］邱貴興．中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］．中華骨科雜志，2009，29(6):602 －604．

［2］張連陽，姚元章．簡明創傷救治學［M］．重慶:重慶出版社集團及重慶出版社，2008:448－482．

［3］胥少汀．骨科手術并發癥預防和處理［M］．北京:人民軍醫出版社，2002:3 －4．