李汝信，夏麗平，楊德福，陳劍峰，彭俊洋，鄧 順

臨床資料

1 一般資料 患者男性，56歲。傷者在入院前1小時坐摩托車行進時與汽車相撞，汽車直接撞擊左下肢，當即致左大腿、左膝、左小腿皮膚肌肉裂開骨折，骨外露(見圖1)，傷口出血不止，病人自感心慌、氣促，經急救醫生簡單包扎骨折后急診入院治療。入院時檢查:患者神志清楚，血壓80/40mmHg，心率110次/min;頭面部有皮膚擦傷，脊柱無畸形，胸廓完整，無胸壁軟化，無反常呼吸，胸廓無壓痛，腹部無壓痛。骨盆擠壓試驗陰性，左大腿自腹股溝韌帶下方8cm處向下前外側，整個大腿至小腿中下1/3交界處裂開;股骨中下段粉碎骨折，外側股骨髁缺損，髕骨缺失，脛骨外側髁部分缺失，脛骨中上段粉碎性骨折，骨折向前方突出，游離大段脛骨塊，創面滲血不止，軀體及四肢濕冷，皮膚蒼白。

2 治療 急診入手術室，未往手術臺上搬動病人，在擔架車上立即在上肢建立3處靜脈通道，快速補充平衡鹽液及紅細胞和代血漿，血壓回升至收縮壓90mmHg時維持此水平進行創面簡單沖洗，清除大部分異物，同時穿斯太門氏針予股骨及脛骨各骨折斷端做臨時固定，探查腘動脈已斷裂1/2，腘靜脈也斷裂1/2，分別予以吻合。創面滲血予以紗布填塞后行全層間斷部分縫合包扎，石膏托固定，入ICU進行徹底復蘇治療。在36個小時內共輸血輸液17 700ml，其中紅細胞4 700ml，冰凍血漿 1 300ml，代血漿1 500ml，白蛋白 30g 平衡鹽液8 250ml，10%葡萄糖液1 700ml，5%碳酸氫鈉液250ml?；颊吣蛄? 410ml，在36小時后一般情況改善，循環穩定，再次進入手術室進行徹底清創，去除創面內填塞紗布，創面無滲血，用大量生理鹽水(共22L)和過氧化氫(共1 500ml)進行反復沖洗，同時清除創面上壞死組織和殘留異物。徹底清創后骨折進行復位克氏針固定，然后運用組合式外固定支架固定，分別于大腿部、膝關節部及小腿部放置3個負壓引流管，傷口逐層縫合覆蓋敷料后用無菌貼膜封閉整個創口(仿照VSD技術)進行負壓引流，整個創口長80cm。患者回病房應用頭孢類抗生素及甲硝唑，術后1周拆除封閉貼膜，傷口無感染，2周后分次拔除負壓引流管，傷口愈合好。傷后2個月病人下床持拐負重行走，足踝關節功能良好出院(圖2、3)。

圖2 外固定架固定術后

圖3 傷后2個月

討 論

嚴重多發傷患者其生理潛能已處于危險邊緣，早期進行過度的外科手術處理，將會帶來二次打擊，從而加重損傷，甚至會發生多器官功能障礙綜合征(MODS)，進而演變為多器官功能衰竭(MOF)而導致死亡。1993年美國醫生Rotondo等［1-3］提出了損害控制外科(DCS)的概念，隨著以后在實踐中推廣，逐步確立了損害控制3個階段的原則，即初期簡化手術，然后在重癥監護室復蘇治療，最后再進行確定性手術，其主要目的是控制嚴重創傷大出血而出現的死亡三聯征，即低體溫、代謝性酸中毒和凝血病，該觀念的應用使危重創傷患者死亡率減少，同時也減少了并發癥的發生。在骨科領域的應用中又提出了損害控制骨科學的概念，主要是通過控制出血，處理軟組織損傷，對骨折實施簡單的必要處理，使骨折暫時固定，以便提高患者生理潛能，挽救生命，早期避免骨折手術帶來的二次打擊，其確定性手術應延遲到患者能耐受的最佳生理狀態進行。本例首先在有限復蘇、使血壓維持在收縮壓90mmHg的情況下，僅實行創面的沖洗及縫合腘動脈、腘靜脈，對骨折不做復位固定處理，對創面滲血用紗布填塞壓迫，創口全層簡單縫合，加壓包扎以及石膏托固定，做到了短時間內止住大血管的出血，然后到ICU進行徹底復蘇。在36個小時內通過大量輸血補平衡鹽，恢復了有效循環血量，補充了丟失的血液成分，使病人生理潛能得到提高，生命體征平穩。在36小時后病人再次進入手術室，拆除縫線，取出壓迫止血的紗布，創面已無滲血，進行徹底清創及大量鹽水(22L)、過氧化氫(1．5L)沖洗，然后進行骨折的確定性治療，對骨折進行復位，運用穿斯太門氏針及組合式外固定支架固定，創口逐層縫合后按VSD技術封閉創口(3處負壓引流)，保證了創口Ⅰ期愈合。由于采取了損害控制處理的三原則，成功挽救了病人的生命，同時保住了患肢，治療效果滿意。

［1］ Rotondo MF，Sehwab CW，Mc Gonigal，et al．Damage control:anapproach for improved survival inexsanguinating penetrating abdominal injury［J］．J Trauma，1993，35(3):375 －382．

［2］ Giannoudis PV，Hildebrand F，Pape HC．Inflammatory serum markers inpatients with multiple trauma．Canthey predict outcome［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(3):313 －323．

［3］ Keel M，Trentz O．Pathophysiology of polytrauma［J］．Injury，2005，36(6):691－709．