陳力勇，王世祥

心臟停搏(cardiac arrest)是一個全球性的嚴重的公共衛生問題，是導致居民死亡的主要原因之一。心臟停搏大部分發生在醫院外，據估計全世界醫院外心臟停搏發生率約為每年(82．9 ±21．4)/10 萬人［1］。以人口基數推算，我國每年發生心臟停搏的人數居世界之首，僅心臟性猝死每年約54萬人［2］。美國心臟停搏每年約為18～45萬人［3］，歐洲約為35～70萬人［4］。生存鏈(chain of survival)是指在心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中，提高患者存活率的一系列措施(環節)，特別強調時間對復蘇成功的極端重要性。最近，對生存鏈各環節的持續改進已明顯提高了心臟停搏患者的生存率，從6% ～8．5%提高到13% ～19%，以及明顯改善神經功能恢復［5－7］。然而，創傷性心臟呼吸停止(traumatic cardiorespiratory arrest，TCRA)患者，存活率低，約為5．6%，并且神經功能恢復良好者極少，僅為1．6%［8］。本文將復習相關文獻，結合2010年美國心臟病協會(Americanheart association，AHA)CPR及心血管急救指南，討論生存鏈在CPR中的作用。

1 生存鏈概念的建立

1960年7月，Kouwenhoven等報道了院內心臟停搏患者通過立即胸外按壓挽救生命的論文，2個月后在美國馬里蘭醫學年會上Kouwenhoven和Safar分別介紹了胸外按壓和口對口人工呼吸在心臟停搏患者搶救中的作用，會上將胸外按壓和口對口人工呼吸兩項技術結合，標志著現代CPR的誕生［9］。

上世紀60年代，德國人 Ahnefeld提出復蘇鏈(rescue chain)概念，1988年，生存鏈首次以大會標語的形式出現在美國的公民CPR會議上，迅速引起了專家和公眾的注意，并且內容不斷得到豐富和完善，生存鏈概念的提出是CPR理念的重大突破。1991年Cummins等［10］將生存鏈歸納為4個環節，即:早期到達(early access);早期CPR(early CPR);早期除顫(early defibrillation);早期高級生命支持(early advanced life support)。1992年美國心臟協會制定的“CPR與心血管急救指南”中正式引入了“四早生存鏈”的概念，并于1997年得到了國際復蘇聯絡委員會(International LiaisonCommittee onResuscitation，ILCOR)的認可。生存鏈這4個相互聯系的環節，環環相扣，前3個早期，可以由“第一目擊者”或與專業急救人員共同進行，而早期高級CPR則須在具有良好基礎上，由專業人員對心臟停搏患者及時繼續進行醫學上的全面救治。2010年美國心臟學會心肺復蘇(AHACPR)指南將生存鏈修訂為5個環節(見圖1)［11］:(1)立即識別心臟停搏并啟動急救系統(immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system);(2)盡早進行CPR，著重于胸外按壓(early CPR with anemphasis onchest compressions);(3)快速除顫(rapid defibrillation);(4)有效的高級生命支持(effective advanced life support);(5)綜合的心臟停搏后治療(integrated post－cardiac arrest care)。

圖1 2010年AHACPR指南成人生存鏈

2 生存鏈在心肺復蘇中的作用

生存鏈的前3個環節屬于基礎生命支持流程(basic life support，BLS)，是心臟停搏患者能否搶救成功的關鍵環節。對于醫院外心臟停搏患者，通常由第一目擊人(非專業救援者)啟動和實施。要盡早實施生存鏈的前3個環節并提高其質量水平，則必須大力普及復蘇知識，使整個社會有眾多人了解CPR的基礎知識和掌握正確的操作方法，才可能提高醫院外心臟停搏患者的存活率。生存鏈的后2個環節由專業醫護人員實施，專業醫護人員的知識、技能和設備水平也決定心臟停搏患者的存活率。因此，第一目擊人(非專業救援者)、急救人員和專業醫護人員在CPR過程中都具有重要作用，生存鏈的任何一環薄弱或忽視都將嚴重影響患者的最終結局。

2．1 立即識別心臟停搏并啟動急救系統 立即識別心臟停搏是啟動早期心臟停搏治療的關鍵，取決于確定心臟停搏的正確方法。第一目擊人(非專業救援者)和(或)醫護人員發現患者無反應并且無呼吸或異常呼吸(僅有喘息樣呼吸)應確定為心臟停搏并啟動急救系統［1，12］(院外應立即撥通120急救電話)。已有證據表明:檢查脈搏、聽心音去證實心臟停搏并不可靠，常造成延誤識別心臟停搏和啟動急救系統。有些心臟停搏患者表現為短暫的喘息樣呼吸和(或)全身性驚厥發作，對于非專業救援者容易造成錯誤而延遲啟動急救系統［12］。心臟停搏伴喘息樣呼吸者發生率較高并且立即CPR存活率很高［13］。因此，在CPR普及教育中應強調正常呼吸與喘息樣呼吸的區別。

2．2 盡早進行 CPR，著重于胸外按壓［1，11－12］對于心臟停搏患者，在啟動急救系統同時，應立即進行CPR，著重于胸外按壓。2010 AHACPR及心血管急救指南建議:簡化基礎生命程序［12］(圖2)，將基礎生命支持程序從A-B-C(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)更改為C-A-B(胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)。其理由為絕大多數心臟停搏發生在成人身上，其最高存活率為這些有目擊者的患者，并且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在A-B-C程序中，當施救者開放氣道進行口對口人工呼吸、或實施通氣的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間。不幸的是，證據表明:大多數院外心臟停搏患者沒有由任何旁觀者進行CPR。這可能是多種原因(如驚慌、擔心損傷患者、傳染疾病、自身身體限制、缺乏復蘇普及教育等)造成的，但其中一個障礙可能是A-B-C程序該程序的第1步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并進行人工呼吸。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施CPR。為了盡早進行CPR還強調急救調度員應指導未經培訓的非專業施救者為心臟停搏者提供單純胸外按壓CPR。

圖2 成人基礎生命支持簡化流程

如果第一目擊人未經過CPR培訓，則應進行單純胸外按壓的CPR，強調在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調度員的指示操作。如果經過培訓的非專業施救者有能力進行人工呼吸，應按照30次按壓對應2次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。施救者應不間斷地實施CPR，直至自動體外除顫器(automated external defibrillator，AED)到達且可供使用，或者急救人員已接管患者。醫務人員都以團體形式工作，且團隊成員通常同時執行各個基礎生命支持操作。例如1名施救者立即開始胸外按壓，另1名施救者拿到AED并求援，而第3名施救者開放氣道并進行通氣。在進行基礎生命支持過程中，繼續強調實施高質量CPR，包括:(1)按壓速率至少為100次/min;(2)成人按壓幅度至少為5cm;嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(嬰兒約為4cm，兒童約為5cm);(3)保證每次按壓后胸部回彈;(4)盡可能減少胸外按壓的中斷;(5)按壓與通氣的比率為30:2;(6)建立高級氣道后，繼續胸外按壓且不必與呼吸同步，呼吸率8～10次/min，并避免過度通氣。

2．3 快速除顫 在給予高質量CPR的同時進行早期除顫是提高心臟停搏存活率的關鍵。當任何施救者目擊到院外心臟停搏，且現場有AED，施救者應從胸外按壓開始CPR，并盡快使用AED除顫，推薦1次除顫代替連續3次除顫。在醫院或其他配備有AED或除顫器現場，醫務人員在急救心臟停搏患者中應立即進行CPR，并且盡可使用準備好的AED或除顫器。這些建議的目的在于支持盡早進行CPR和早期除顫，特別是在發生心臟停搏時現場有AED或除顫器的情況下。當院外心臟停搏的目擊者不是急救人員，急救人員應先開始CPR，同時使用AED或通過心電圖檢查節律并準備進行除顫。在這種情況下，可以考慮進行1．5～3分鐘的CPR，然后再除顫。如果有2名或3名施救者在場，應進行CPR，同時拿到除顫器。對于院內心臟停搏，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行CPR。但對于有心電監護的患者，從VF到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行CPR［14］。

如果發生VF已有數分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊除顫并恢復自主循環的可能性。研究證明:雖然在給予電擊之前進行1．5～3分鐘的CPR并不能提高VF的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達時間約為5分鐘或更長時，先進行CPR的策略確實可提高心室顫動患者的存活率［15］。另有2項隨機對照試驗發現，在急救人員嘗試進行除顫之前進行CPR并不會明顯影響出院存活率。在一項回顧性研究中，通過將為發生院外VF的患者立即進行CPR和立即除顫相比，發現30天和1年后的神經系統狀態有所提高［16］。

2．4 有效的高級生命支持 有效的高級生命支持(advanced life support，ALS)是生存鏈的關鍵環節，并影響生存鏈的多個環節。對于心臟停搏患者，有效的ALS是建立在基本生命支持(BLS)的立即識別、啟動急救系統、早期CPR和快速除顫的基礎上;進一步藥物治療、高級的氣道管理及生理監測以提高患者恢復自主循環的可能性。許多BLS恢復自主循環的患者，若無有效的高級生命支持常常發生心臟再停止情況，因此，繼自主循環恢復后，有效的高級生命支持以維持患者穩定的生命體征，可為綜合的心臟停搏后治療創造良好的條件。2010AHACPR指南，對傳統ALS流程進行簡化和綜合，強調高質量CPR的重要性，以及強調在不間斷CPR循環中實施高級生命支持的操作，并推出新的ALS環形流程(圖3)［17］。

圖3 成人高級生命支持環形流程

有效的高級生命支持由專業救援者(醫護人員)實施，其目標是盡快恢復心臟停搏患者的自主循環和穩定患者生命體征，防止心臟再停跳。有效的高級生命支持應注意的問題包括［17－18］:(1)為確保高質量CPR要每2分鐘交換1次按壓人員;進行二氧化碳波形圖定量分析，如果呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbondioxide，PETCO2)＜10mmHg，嘗試提高CPR質量;有創動脈壓力，如果舒張階段(舒張)壓力＜20mmHg，嘗試提高CPR的質量。(2)建立高級氣道不要延遲CPR和除顫;二氧化碳波形圖確認和監測氣管插管位置。(3)盡早建立給藥通道，在外周靜脈建立困難或不能時(2分鐘內)，推薦建立骨內(intraosseous access，IO)途徑(脛骨、肱骨)，建立中心靜脈取決于時機和技術能力。(4)藥物治療:腎上腺素1mg，IV/IO，3～5分鐘重復;血管升壓素40個單位即可替代首劑量或第2次劑量的腎上腺素;胺碘酮首劑量300mg，第2次劑量150mg;在治療無脈性心電活動/心搏停搏時不再建議常規性地使用阿托品;建議在單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中使用腺苷，但不得用于非規則寬QRS波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。(5)在處理心臟停搏患者過程中，應考慮心臟停搏的可能原因，尤其是一些可逆轉的原因，并積極針對原因治療。(6)恢復自主循環(restoration of spontaneous circulation，ROSC)表現為患者有脈搏和血壓 ，PETCO2突然持續增加(通?！?0mmHg)，自主動脈壓隨監測的有創動脈波動。(7)一旦患者恢復ROSC后，盡可能穩定患者生命體征，盡快進入綜合的心臟停搏后治療，并由專家對患者進行多學科治療并對其神經系統和生理狀態進行評估。

對于無反應、窒息和無脈動的創傷患者，即可臨床診斷為創傷性心臟呼吸停止(TCRA)［8］。TCRA基礎生命支持和高級生命支持與上述心肺復蘇的基本原則相同［19］。TCRA的存活與CPR時間和院前急救時間呈負相關，CPR時間＞16分鐘，繼續搶救被認為是沒有價值的。因此，對于TCRA患者應迅速診斷和排除導致心臟停搏的可逆性原因，包括:缺氧(給氧、通氣和保護頸椎)、血容量不足(控制出血和補液)、氣胸(胸腔閉式引流)、心臟壓塞(立即剖胸術)、體溫過低(保溫);對于胸部打擊引起心臟震蕩(commotio cordis)導致 VF 的患者，快速除顫常能挽救生命［8，19］。

2．5 綜合的心臟停搏后治療 綜合的心臟停搏后治療是生存鏈的最后一環，其本質上屬于高級生命支持的重要成分，與上一個環節密切銜接，應盡可能早的實施。不幸的是，絕大多數恢復ROSC后的患者在心臟停搏后的第1個24小時死亡，其主要決定因素是心血管不穩定和大腦不可逆性損傷。日益增多的證據表明:加強綜合的心臟停搏后治療能提高患者的存活和神經功能恢復［5－7，20］。

綜合的心臟停搏后治療的初始目標為［20］:(1)恢復ROSC后優化心肺功能和重要器官灌注;(2)院外心臟停搏患者轉運到擁有綜合的心臟停搏后治療系統(有急性冠狀動脈介入、神經康復、靶向危重病人醫療和低溫治療條件)的合適醫院;(3)院內心臟停搏患者轉運到能提供綜合的心臟停搏后治療的危癥監護室(ICU);(4)設法鑒別和治療心臟停搏的直接原因，并防止心臟再停跳。其后續目標為［18］:(1)控制體溫優化存活和神經功能恢復;(2)識別并治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS);(3)優化機械通氣將肺損傷減到最小;(4)減少多器官損傷的風險如必要支持器官功能;(5)客觀地評估患者的預后;(6)為幸存者提供康復服務。因此，心臟停搏后治療是復雜的多學科綜合治療，醫院的整體水平和治療經驗可能影響患者的存活率和神經功能恢復。

我國心臟停搏的急救面臨嚴峻的形勢，尤其是院外心臟停搏存活率極低。應借鑒國外經驗，開展CPR的全民教育，在心搏驟停概率相對較高的公共區域(例如機場、體育場館等)布局AED，加強120急救網絡建設，才可能改善生存鏈的前3個環節，提高院外心臟停搏的存活率。同時，必須認識到生存鏈的每個環節都是環環相扣、緊密聯系的，任何一個環節的的薄弱或忽視都將嚴重影響心臟停搏患者的最終結局。對于TCRA患者，專業救援者(醫護人員)迅速到達、盡早識別和排除導致心臟停搏的可逆性原因是搶救成功的關鍵因素。總之，我們應迅速而有效地踐行CPR，持續改進生存鏈各環節，拯救生命每一天!

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