上海市鄉村醫生隊伍建設的實踐探索與前瞻

摘 要 本文概述鄉村醫生的歷史沿革與工作特色，討論解決鄉村醫生面臨困境的主要問題，分析鄉村醫生隊伍建設的瓶頸，對上海市鄉村醫生培訓工作進行了系統回顧與展望，突出了新一代鄉村醫生的創新培養機制，提出通過職業前與職業后教育的貫通、通過繼續醫學教育提升職業能力，鄉村醫生的職業愿景會更加美好。

關鍵詞鄉村醫生 培訓 職業愿景

中圖分類號：R192.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)05-0241-03

1鄉村醫生基本概況

1.1我國鄉村醫生的特色

我國鄉村醫生有著明顯的歷史痕跡，其前身稱為赤腳醫生，指未經正式醫療訓練、仍持農業戶口、“半農半醫”的農村醫療人員。1985年更名為鄉村醫生，赤腳醫生通過考試后可以獲得鄉村醫生的資格。沒有通過考試的，可成為衛生員，在村醫的指導下工作。

據統計，目前我國有90萬人具有鄉村醫生資格，有10多萬人具有助理醫師資格，鄉村醫生數量總共100多萬，卻承擔了保護9億農民健康的重擔。他們工作在農村第一線，除了初級診療還擔負轄區內的基本公共衛生服務。初級診療指用簡單醫療技術解決老百姓的頭疼腦熱問題。基本公共衛生服務包括居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。甚至有時他們也要調解鄰里糾紛、婚姻問題，在農村他們充當了一個混合型的角色。

鄉村醫生服務功能廣泛，服務方式簡捷，職業作風樸素。農村沒有很多醫療設備，除了個別地方有心電圖機，最常見的就是聽診器、血壓計、體溫表。因為都是鄉里鄉親，看病也不存在掛號、排隊，或是先交錢后看病。他們用最簡單的醫療設備和自己的責任心，發揮了農民健康衛士的重要作用，把初級合作醫療建成了較為規范的農村衛生網絡。但是他們的現況不容樂觀，醫生數量不足、年齡老化、學歷偏低，這些都阻礙了鄉村醫生的發展，也影響了農村醫療水平的提高 。

1.2鄉村醫生面對的困難

1）養老問題。鄉村醫生養老困難的最根本原因是鄉村醫生是農民，國家沒有為鄉村醫生建立城鎮職工一樣的養老保險制度，待遇和民辦教師相比差距還不少。在我國農村有文化的人主要是民辦教師和鄉村醫生，前者因為國家重視教育轉成了公辦教師，但鄉村醫生沒有相應的政策，因而基層反映較為集中和突出。

2）收入問題。鄉村醫生的收入偏低。從國家層面上說，尚無規定量化的固定收入（比如每個月最低拿多少錢），政策由地方制定，或好或壞、或多或少，存在著很大的差異。國務院出臺《國務院辦公廳關于建立基層衛生醫療機構的補償機制的意見》，要求建立健全多渠道加大對鄉村醫生的補償制度。其中提到基本醫療衛生服務主要通過新農合門診統籌的方式解決；公共衛生服務主要依靠均等化的收入解決，2010年國家財政對每個農民投入15元，2011年增加到25元；養老保險問題主要通過新農保的方式解決，國家主管部門是人力資源和社會保障部，西部地區基礎養老金由中央財政承擔。鄉村醫生的養老收入大概是普通農民的2倍左右，但是城鄉仍然存在差別：在農村60歲以后，每人每月補助55元，每年只有660多元。在北京，2010年每人每月補助280元，2011年將上升到310元。

3）后繼乏人的問題。政府尚無形成完備的外部制度環境來吸引農村有文化的青年投入到鄉村醫生行列。限于各種利益糾葛和職業發展有限的問題，大多數鄉村醫生的子女或者有文化的農村青年不愿做鄉村醫生。

4）服務能力的問題。相對大醫院的醫生，鄉村醫生的服務能力是有限的，他們的優勢是掌握多方面的本土知識，人文、地理、社會、心理及內科、外科都懂一點，但是每一種知識深度都不夠。

5）身份的問題。鄉村醫生是“亦醫亦農”的農民，他們希望轉成國家公辦的醫生，由國家發工資，納入國家單位的系列。國家目前對機構編制限定嚴格，另外國家財政支出緊張，財政支出預算比較嚴格，所以現行政策還不能一攬子解決鄉村醫生的身份問題。

2上海市鄉村醫生隊伍建設及培養工作

2.1上海市鄉村醫生基本情況

本市有9個郊區縣，1 805個行政村，1 642所衛生室，鄉村醫生3 520人，服務人口200余萬。平均每村衛生室僅有鄉村醫生2.1人，現有鄉村醫生隊伍中45歲及以上人員占67.5％（鄉村醫生退休年齡為：男性60周歲、女性55周歲）；具備大專及以上學歷的只占4.4％。鄉村醫生隊伍建設一直為各級政府所關注，近年來本市圍繞國家醫改方案，出臺了多項政策措施：鄉村醫生本土化規范培養，鄉村醫生納入基本社會保障，提高在崗人員待遇等，力求打造一支用得上、留得住，熟悉農村，掌握一定全科醫學知識和技能，具有良好素質的新型鄉村醫生隊伍。

2.2鄉村醫生隊伍建設

2.2.1在崗鄉村醫生隊伍建設

對鄉村醫生嚴格執業準入。根據《執業醫師法》和《鄉村醫生從業管理條例》，上海市衛生局于2004年動員組織已獲得鄉村醫師或鄉村醫士職稱的在崗人員參加執業醫師和執業助理醫師資格考核。全市共有2 939名鄉村醫生獲得執業醫師或執業助理醫師資格。對余下的長期從事農村衛生工作的鄉村醫生采取了“先培訓后考試”的方式，對其進行“鄉村醫生執業注冊”，頒發鄉村醫生證書。通過分類執業管理，在確保醫療安全的同時，避免了存量鄉村醫生因政策因素而流失，有效穩定了現有的鄉村醫生隊伍。

通過多種方式提高鄉村醫生的醫療業務水平。比如開展在職大專學歷教育，自2005年起，依托醫學院校，通過參加全國成人高等教育入學考試，進入醫學院校接受為期4年的大專學歷臨床醫學專業學習等手段，逐步提高在崗鄉村醫生的學歷層次。截至2008年底，全市已累計招收258名學員。

開展定期的崗位培訓。通過上海郊區農民現代遠程教育網絡，實施每兩年1次的遠程教育培訓。培訓內容包括常見病、多發病診治、傳染病防治、慢性病管理、合理用藥以及計算機操作等。培訓結束，對受訓鄉村醫生進行統一考試，頒發合格證書，保證培訓效果。

注重現場帶教。通過一體化管理，促使社區衛生服務中心的全科醫生團隊下沉到村衛生室，實地指導鄉村醫生開展各項安全、適宜的“小傷小病”診治以及基本的預防保健工作。通過現場帶教，帶動鄉村醫生業務技能水平的提高。

解決社會保障問題。2007年上海市衛生局會同市勞動和社會保障局等職能部門聯合印發了《關于本市鄉村醫生納入基本社會保障制度的指導意見》，通過分類施保的方式，將本市郊區村衛生室所有在崗、退休和因特殊原因離崗鄉村醫生納入社會保障。所需經費由所在地區縣及鄉鎮政府予以落實，解除了鄉村醫生的后顧之憂。

提高收入水平。貫徹國家醫改方案關于“對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助”的精神，2010年7月，我局對全市鄉村醫生公共衛生服務補助情況進行了專題調研，形成了《上海市郊區鄉村醫生基本收入和公共衛生服務勞務補助意見》。通過市、區、鎮三級財政對在崗鄉村醫生的基本工資、績效工資和公共衛生服務專項補助資金給予明確并落實到位，使鄉村醫生年收入能從目前的2.28萬元提高到3.2～3.5萬元（中位數）。目前，部分鄉村醫生年收入可達到6～7萬元。

2.2.2新一代鄉村醫生的創新培養機制

2006年，上海市衛生局會同市教委、市財政局、市農委聯合印發了《關于加強本市鄉村醫生培養的通知》。在全市郊區面向應屆高中畢業生，采取定點招生、定向培養的方式培養新一代具有臨床醫學大專學歷的鄉村醫生。郊區縣均出臺了鼓勵應屆高中畢業生參加本區縣鄉村醫生定向培養的激勵政策，為他們減免學費、書雜費和住宿費，并每月給予生活補助。2007-2010年全市分別招錄了72名、58名、150名 和142名新生入校就讀，總數達到了422人。新的鄉村醫生培養體制首次通過市級層面制定統一標準，明確要求，確保培養工作的長效、有序，有利于保證學員的質量，滿足日后崗位工作的需要，實現對現有鄉村醫生的逐步替代。

目前，2007級學生除1名應征入伍外，其余71人均到全市8個郊區縣正式上崗，成為服務農村基層的新一代鄉醫。新“春苗”的工作包括方便農民，有急病能及時得到救助；督促指導農民提早做好疾病預防服務工作；承擔全科醫生職責，負責計劃生育、常見多發病的治療、小藥房管理、食品安全公共服務等，使其成為“下得去、用得上、留得住”的高素質鄉村醫生。

2.3上海市鄉村醫生培養工作前瞻

1）工作設想一——

當前形勢下，鄉村醫生的定位問題，即培養什么樣的鄉村醫生更符合實際需要？本市城鎮化進程進展迅速，但要為各郊區縣的200多萬農民提供衛生保健服務，鄉村醫生在相當一段時間內還是需要的。現階段培養大專學歷的鄉村醫生較符合上海當前及今后一段時期農村衛生事業發展的需要。落實國家發改委等五部委《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》，上海重點做好鄉村醫生大專學歷教育。大專學歷的鄉村醫生工作若干年后，可推薦其在職就讀專升本，隨著城鎮化進程的推進，可轉為社區衛生服務中心的全科醫師。鄉村醫生的理想人選是本村村民，可以采用定點招生，定向培養等方式培養鄉村醫生。學生到醫高專報到時，須有鄉鎮政府或區縣衛生局的委托培養協議，畢業后統一安排至鄉村醫生崗位。

2 ）工作設想二——

根據需求，確定培養計劃，明確未來3年需要培養的既具備大專學歷又適應農村工作的鄉村醫生數量。本市村衛生所共1 642所，其中中心村衛生室787所，一般村衛生室855所。《關于印發2006年市政府實事項目300所郊區村衛生室標準化建設單位名單和建設標準的通知》（滬衛基衛[2006]5號）的文件中規定：“每個中心村衛生室配備3~5名、每個一般村衛生室配備1～2名具有執業資格的鄉村醫生。”按中心村4名，一般村2名計算，全市應配備鄉村醫生4 858名，與現有3 520名相比，缺口為1 338人。考慮未來三年將有1 123人到齡退休，2010-2013年累計需要補充2 461名鄉村醫生才能基本達到規定的配備要求。

根據最近一次調查摸底，各區縣上報未來3年對定向培養生的實際需求約為1 000人，每年平均需要培養約330人。社區衛生服務中心每年都在招聘引進新人，建議實行一體化管理，將農村衛生與社區衛生逐步實行工作并軌，人員逐步統一，這樣就不再需要單獨培養鄉村醫生。由于各區縣對鄉村醫生需求不同，全部通過高考一把尺子，不能保證每個區縣都能招到足夠的鄉村醫生，所以建議擴大自主招生人數，使區縣衛生局有更大的自主權。其次考慮拓寬培養渠道，招收優秀的醫學相關類中職生，然后繼續兩年醫學專業的高職教育，可以加快本市新一代鄉村醫生的培養步伐。

3） 工作設想三——

將鄉村醫生逐步納入社區衛生一體化管理，落實編制，留住人才，真正提高鄉村衛生服務水平。其中關鍵是妥善解決一體化管理中“人員如何統一”的瓶頸問題，鼓勵吸引更多優秀人才從事鄉村衛生工作。有效的辦法是將定向培養本土化鄉村醫生逐步納入所在社區衛生服務中心編制管理：凡通過規范化定向培養的鄉村醫生，經考核后擇優錄用。例如上海嘉定、金山等區的做法：定向培養生畢業后，由區縣衛生局統一分配，采取由所在地社區衛生服務中心使用，再下派至村衛生室工作的方法，參照事業單位專技人員使用管理，待取得相應的執業資格證書且連續兩年考核合格后，納入區縣衛生局當年度事業單位人員招錄計劃。

各區縣可根據2008年市編辦、市衛生局、市財政局和市民政局四部門聯合下發的《關于印發<上海市社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見>的通知》（滬編[2008]133號）中關于“編制配備”的有關要求，在區縣機構編制部門和財政部門核定社區衛生服務中心人員編制和崗位總額內，有條件地擇優落實定向培養生的編制。

為更好地深化醫改“建機制、強基層、保基本、降費用”的精神，夯實衛生人才基礎工作，上海市衛生局計劃在2011年舉辦三個基層衛生人員培訓項目，分別是對在崗社區護士9 200人進行社區護理公共衛生服務與監測培訓；對鄉村醫生10 000人次進行在崗培訓（4 000人×2.5次× 30學時），其中3年免費定點定向培訓600人次；重點培訓120急救員150人。

可以期待，通過職業前與職業后教育的貫通，從基層衛生人力繼續醫學教育到職業能力的提升，鄉村醫生的職業愿景會更加美好，農村衛生與初級衛生保健的明天會更好！

（收稿日期：2011-03-21）