一種準公共服務的混合供給與優勢

摘 要 醫藥衛生事業關系國計民生，其改革也進行了多次，然而當前醫藥衛生服務的供給和需求矛盾仍然尖銳，群眾對醫藥衛生服務領域的不滿還是頻頻出現，此時，單靠加大政府的財政投入顯然難以解決。在這種情況下，探索一種新的準公共服務供給模式，有著重要的現實意義。

關鍵詞 醫藥衛生改革、混合供給

中圖分類號：R363 文獻標識碼：A

一、導言

2008年10月14日，國家發展改革委員會將組織起草的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》全文公布，向社會廣泛征求意見。全文分為六個部分，主要內容如下：第一部分，充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；第二部分，深化醫藥改革的指導思想、基本原則和總體目標，從宏觀上闡述了此次醫藥改革的方向；第三部分，完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，該部分重點論述了四大體系，即公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系的建設，最終形成四位一體的基本醫療衛生制度；第四部分，完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉，主要從管理體制和運行機制等方面，闡述了各項較為具體的措施；第五部分，著力抓好五方面重點工作，力爭近期取得明顯成效，指出深化醫藥衛生體制改革要立足當前，從著力解決人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題入手，到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制度框架；第六部分，積極穩妥推進醫藥衛生體制改革，從總體上闡述了在改革過程中需要注意的的幾個方面。

綜觀《意見》全文，不難發現，它立足現實，推行的是一種積極穩妥的漸進式改革，強調在政府的宏觀調控和規制監管下，各方均加大投入，政府、單位、家庭、個人形成一種合力，多元辦醫，最終目的是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、醫藥衛生服務的準公共服務特性

公共部門經濟學歷來重視對公共物品和公共服務問題的研究，因為這是市場機制發生失靈的一個重要領域，政府的資源配置職能主要就體現在對公共物品或服務的提供上。

所謂的公共物品或公共服務，是相對于私人物品或私人服務而言的。公共物品或服務具有如下三個明顯不同于私人物品或服務的特性：

（一）效用的不可分割性。

即指公共物品或服務是向整個社會共同提供的，具有共同受益或聯合消費的特點，其效用為整個社會的成員所共享，而不能將其分割為若干部分，分別歸屬于某些個人或廠商享用。其典型例子是國防提供的安全保障。

（二）消費的非競爭性。

是指某一個人對公共物品或服務的享用，不排斥、妨礙其他人對其的同時享用，也不會因此而減少任何一個人或廠商對其享用的數量或質量，即消費上的非競爭性。

（三）受益的非排他性。

是指在技術上沒有辦法將拒絕為之付款的個人或廠商排除在公共物品或服務的受益范圍之外，或者說這樣做的成本太高。

在現實生活中，純粹的公共物品或服務并不是普遍存在的，更為常見的是居于公共與私人極點之間的“混合物品”，主要是擁擠性的公共物品或服務和價格排他性的公共物品或服務。醫院即屬于價格排他性的公共服務。

作為一種準公共服務，醫藥衛生服務有著不同于純粹公共產品或純粹私人產品的性質。這就決定了它的供給不能完全按照純粹公共物品的模式來由國家全面包攬，而是應當由政府起主導作用，進行宏觀調控，各方都要投入相應的資金，從而促進醫藥衛生事業的可持續發展。

三、政府對醫藥衛生服務的供給模式

我國醫藥衛生事業在新中國成立后發展迅速，特別是改革開放以來，我國醫藥衛生事業取得了顯著成就，覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系基本形成。但是，當前我國醫藥衛生事業發展水平與經濟社會協調發展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出，存在各類問題較多，人民群眾反映比較強烈，對醫藥衛生服務的需求甚至比以前更加突出。要處理這些問題，并非只靠增加政府財政投入就能解決，最重要的是認清政府的職責和權限，理順公共服務的供給關系，合理劃分政府與市場、個人的基本邊界，探求公共服務的最優提供模式。

由于資源配置存在著不同的組織形式，根據政府、私人部門和第三部門在提供產品上的作用大小，可分為政府主導供給模式、市場主導供給模式、第三部門主導供給模式三種。

在政府主導供給模式中，無論社會力量怎樣成長，政府都扮演著資金提供者、生產安排者和具體的服務生產者合一的角色，直接向消費者提供服務，接收服務的消費者是一定區域的全體公民，并且往往是無償消費或低價消費，主要用于純粹公共物品或服務。

在市場主導供給模式下，公共服務通過市場交換手段而不是政府權威手段來提供，此種模式以私人營利服務機構為主體，以市場交易方式、并以贏利為目的而提供公共服務。政府引入市場機制，通過招投標、合同承包、特許經營等市場運作方式向公眾提供公共服務，典型的如出租車營運、高速公路建設等。

第三部門主導供給模式是由于公共服務供給中出現了市場失靈和政府失靈而產生的，主要經濟職能是彌補政府在公共服務配置中的缺陷，為需求較高的人群提供額外的公共服務，為特殊需求的人群提供特殊的公共服務。

由于三種模式均存在不同程度的缺陷，因而會出現“政府失靈”、“市場失靈”、“社會失靈”等現象。這說明單一的政府治理工具不足以完全解決復雜的公共問題，因而在提供公共服務的過程中，應根據資源優化配置的經濟合理性原則和交易成本最小化原則，努力尋求政府、市場和社會在公共服務供給領域的均衡點，科學地運用多樣化、混合式和局部安排等方式實現公共服務供給領域的均衡點，形成以政府的行政機制為主導，私營部門的競爭機制和第三部門的自治機制共同參與的多種方式并存的公共服務供給機制，以此來提升供給的質量、效率和效能。

對于醫藥衛生服務這種準公共服務來說，實行混合供給這種模式是最優的選擇。公共服務的混合供給模式是相對于單一供給模式而言的，是指在公共服務供給中，有兩個及兩個以上的經濟部門共同參與公共服務的生產、提供和分配。當前，中國經濟和社會事業快速發展引起的社會對公共服務的高需求，與政府有限的財力所支持的并主要以公共部門壟斷低效配置公共資源所形成的公共服務低供給之間的矛盾相當突出，在這種情況下，政府既無必要也無能力全部包攬公共服務，因而，應當逐步建立起以政府供給為主，私人機構和第三部門共同參與的新型公共服務混合供給體制。限制政府直接生產和提供公共醫療衛生產品和服務的領域范圍，擴大市場對公共服務的供給范圍。凡是能夠通過市場生產、政府采購制度安排的公共服務，都應該交給市場和第三部門提供。混合服務提供模式實際上是將市場自由和社會公正盡可能有機結合起來，力求實現效率和公平的統一。

此次醫藥衛生體制改革，強調了政府在宏觀體制創建上的主導作用，在公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系四大體系上，政府在其中的作用和投入并不一樣，主要依據四大體系不同的實際情況，進行區別對待。

在公共衛生服務方面，強調各級政府的投入，加強政府監管，防患于未然，大力促進各方面衛生工作；在醫療服務體系方面，實行堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，充分體現了多元辦醫的方針；在醫療保障體系方面，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟，鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動、鼓勵和引導各類公益性組織發展社會慈善醫療救助。在這方面，充分體現了國家鼓勵和支持社會資本進入醫保領域，同時發揮第三部門的作用，共同把醫保工作做好；在藥品供應保障體系方面，重點突出政府對醫藥行業的監管作用，最終建立一種規范化、集約化的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。

四、醫藥衛生服務混合供給模式的優點

作為一種準公共服務，醫藥衛生服務實行混合供給模式，是比較合適的選擇，相對于前面所述的政府、市場、第三部門分別主導的模式而言，多元化的供給方式顯然有著多方面的優點。

（一）減輕政府財政壓力，調動各方積極性。

以往的醫藥衛生服務體系過于強調政府的投入，而政府的財政投入是有限的，此外還存在著公共部門壟斷低效配置公共資源所形成的公共服務低供給之間的矛盾。此次改革更加重視作為個體的公民自身的衛生保健和醫療服務投入，在資金籌集方面探索建立分擔機制，明確了政府、單位、家庭和個人的責任，進行多渠道籌資，各方形成合力，改變了單一的投入體制，有利于減輕國家財政負擔，提高保障能力。

（二）緩解醫療服務供需矛盾，優化資源配置。

《意見》指出，要鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。政府應當抓緊制訂和完善有關政策法規，規范社會辦醫療機構包括外資辦醫療機構的準入條件，完善公平公正的行業管理政策，鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫療機構。這對于緩解醫療服務供需矛盾具有重要的作用。鼓勵民間資本辦醫，引導資本的流向，還可以增強市場活力，通過競爭機制實現優勝劣汰，最終達到資源的合理有效配置。

（三）調動工作人員的工作積極性，增強醫藥衛生供給能力。

《意見》第四部分是完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉。政府主要作用是完善醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設，保障醫藥衛生體系有效規范運轉。這是政府在宏觀調控方面的舉措。既為醫藥行業創造了一個良好的制度框架，又充分利用市場競爭機制，克服了醫務人員吃大鍋飯的心理。《意見》指出，要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度，完善激勵約束機制，獎優罰劣，促使他們通過優質的服務來為醫院和自身創造收入，有效調動醫務人員的積極性，這對于增加醫藥服務衛生的供給有著良好的促進作用。

（四）鼓勵醫藥企業自主創新，促進行業的可持續發展。

《意見》提出，要改革藥品價格形成機制，合理調整政府定價范圍，改進藥品定價方法，利用價格杠桿鼓勵企業自主創新，促進國家基本藥物的生產和使用。對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經濟性評價制度。對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復建設。這將規范藥品生產企業的行為，創造行業的有序競爭氛圍，促使醫藥行業加大科研投入，進行產品創新，推動醫藥科技進步，對于促進我國醫藥事業的可持續發展和提升行業的國際競爭力意義重大。

五、結語

此次醫藥改革是在對以往醫藥改革的基礎上進行修改和補充上進行的，更加強調市場和公民自身的作用，能起到一些激勵作用。但是，醫藥衛生事業是一項公共事業，醫藥衛生服務是一種準公共服務，因此，政府仍應起主導作用，在這個前提下，混合供給模式是較優的選擇。當然，任何改革都是一種創新活動，在摸著石頭過河的過程中，出現失誤甚至混亂倒退都是有可能的，因而仍需不斷根據實際情況，發現問題及時進行調整，才能使改革富有成效，達到預期的目的。

（作者單位：深圳大學管理學院）

參考文獻：

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