論我國(guó)醫(yī)療糾紛案件中過(guò)錯(cuò)要件的舉證責(zé)任分配規(guī)則

摘要:我國(guó)醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任分配規(guī)則經(jīng)歷了“一波三折”的變化，由最初的患者承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”的證明責(zé)任到《證據(jù)規(guī)定》的舉證責(zé)任倒置再到《侵權(quán)責(zé)任法》的回歸，變化背后的原因令人深思。通過(guò)考察國(guó)外相關(guān)舉證責(zé)任規(guī)則的設(shè)置，綜合分析了我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度現(xiàn)狀，認(rèn)為我國(guó)仍應(yīng)當(dāng)實(shí)行舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就自身不存在“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”承擔(dān)證明責(zé)任。

關(guān)鍵詞:

醫(yī)療糾紛;醫(yī)療過(guò)錯(cuò);舉證責(zé)任分配

中圖分類(lèi)號(hào):D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1672-3198(2010)16-0301-01

1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任分配——我國(guó)的演變

1.1 《民事證據(jù)規(guī)定》之前

我國(guó)的醫(yī)療損害賠償糾紛在最新的《侵權(quán)責(zé)任法》頒布以前，由1986年《民法通則》調(diào)整，屬于一般侵權(quán)行為范疇。在發(fā)生該類(lèi)訴訟時(shí)，適用《民法通則》第一百零六條第二款 ，同時(shí)按照1982《民事訴訟法》之規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明”，《民法通則》時(shí)期提起醫(yī)療損害賠償訴訟的患者，須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。

1.2 《民事證據(jù)規(guī)定》的分配規(guī)則

上述狀況在2002年被改變。當(dāng)年最高人民法院發(fā)布了《民事證據(jù)若干規(guī)定》，規(guī)定第四條第八項(xiàng)明確:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任——將“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”和“醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”兩大要件的舉證責(zé)任均分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行舉證責(zé)任的雙重倒置，產(chǎn)生了相當(dāng)于“過(guò)錯(cuò)推定”的法律效果 。該規(guī)定是在當(dāng)時(shí)環(huán)境下綜合考慮舉證難易程度、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性之后作出的一個(gè)向患者傾斜、意在保護(hù)弱者的司法解釋。

1.3 《侵權(quán)責(zé)任法》的回歸

去年新通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》專(zhuān)章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，其第五十四條明確，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，在特定情形下則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料 。

這也意味著《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”之證明責(zé)任的舉證責(zé)任分配規(guī)則。也即，在《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，患者若要提起醫(yī)療損害賠償訴訟，必須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”承擔(dān)舉證責(zé)任;即便是在該法第五十八條 “過(guò)錯(cuò)推定”情形下，也要由患者就推定的“前提事實(shí)”進(jìn)行證明，否則仍然視為舉證不能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任分配——比較法的視角

2.1 比較法之德國(guó)法

德國(guó)醫(yī)療損害糾紛適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，由原告就醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任 。但這一原則在實(shí)踐中并不被嚴(yán)格遵循，司法機(jī)構(gòu)往往通過(guò)表見(jiàn)證明的方式減輕原告的舉證責(zé)任:即當(dāng)出現(xiàn)特定事實(shí)時(shí)，由法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則推論有特定事實(shí)之發(fā)生，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)，以平衡醫(yī)患之間的訴訟利益關(guān)系和醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)的實(shí)際情況。

2.2 比較法之法國(guó)法

法國(guó)法原則上也由受害人舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員存在過(guò)錯(cuò)。但該一般性原則根據(jù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的種類(lèi)不同而有所修正:比如，醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)由受害人舉證證明，但是醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)則實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任 。

2.3 比較法之美國(guó)法

美國(guó)同樣由原告對(duì)被告之過(guò)失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。但實(shí)踐中考慮醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性以及舉證的難易，司法機(jī)構(gòu)通常適用“事實(shí)說(shuō)明自己”法則，改由被告證明自己并不存在過(guò)錯(cuò)，否則就要承擔(dān)賠償責(zé)任 。這一做法與過(guò)錯(cuò)推定頗為相似。

3 我國(guó)應(yīng)當(dāng)如何分配醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任——結(jié)合實(shí)踐的考察

在綜合分析了我國(guó)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定機(jī)制以及相關(guān)證據(jù)制度等因素后，筆者認(rèn)為，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定兩大途徑存在嚴(yán)重缺陷、患者權(quán)利過(guò)分弱小以及證據(jù)制度不完善的情況下，我國(guó)應(yīng)當(dāng)對(duì)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”實(shí)行舉證責(zé)任的倒置，理由有以下幾方面:

3.1 我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定制度存在的缺陷

3.1.1 醫(yī)療事故鑒定制度不合理偏向醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療事故鑒定是患者確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的重要途徑，而我國(guó)醫(yī)療事故鑒定制度本身存在的缺陷往往難以實(shí)現(xiàn)患者的這一目的:

按照國(guó)務(wù)院2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定在我國(guó)是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家鑒定組進(jìn)行 ，醫(yī)學(xué)會(huì)雖為“醫(yī)學(xué)科技工作者自愿組成并依法登記的學(xué)術(shù)性、公益性、非營(yíng)利性法人社團(tuán)” ，但其組織機(jī)構(gòu)仍然掛靠在衛(wèi)生行政部門(mén)，兩者在領(lǐng)導(dǎo)組成上也存在很大程度的重合——以中華醫(yī)學(xué)會(huì)和北京醫(yī)學(xué)會(huì)為例，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的現(xiàn)任會(huì)長(zhǎng)即為衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺 ，而北京醫(yī)學(xué)會(huì)的正副會(huì)長(zhǎng)相應(yīng)的也分別由北京市衛(wèi)生局的正副局長(zhǎng)擔(dān)任 ，醫(yī)學(xué)會(huì)并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的獨(dú)立，行政色彩仍然較為濃厚，因此由醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療事故鑒定并沒(méi)有徹底改變“老子給兒子鑒定”的尷尬局面，鑒定結(jié)果的可信度不高。

另一方面，被選擇組成鑒定專(zhuān)家組的專(zhuān)家們?cè)阼b定時(shí)也往往會(huì)出現(xiàn)“沉默共謀”現(xiàn)象。因?yàn)閰⑴c醫(yī)學(xué)鑒定的專(zhuān)家難免與被鑒定的機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在業(yè)務(wù)上的往來(lái)，在同一個(gè)行業(yè)中，“抬頭不見(jiàn)低頭見(jiàn)”，情面的關(guān)系使得鑒定時(shí)會(huì)“手下留情”;同時(shí)專(zhuān)家們考慮到醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，難保自己以后不出現(xiàn)同樣的問(wèn)題，如果在鑒定中過(guò)于苛刻，以后不免遭到來(lái)自同行的打擊報(bào)復(fù)，上述顧慮使得醫(yī)療專(zhuān)家在鑒定時(shí)對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的把握往往過(guò)于寬松。

3.1.2 司法鑒定——病歷檔案保管制度的限制

排除了醫(yī)療事故鑒定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的方式，患者一方要提起醫(yī)療損害賠償訴訟另一可行的辦法就是司法鑒定。司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專(zhuān)門(mén)知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。 根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第二十五條第二款“對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果”，因此，若由患者來(lái)承擔(dān)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”要件的證明責(zé)任，患者首先面臨的就是如何獲取司法鑒定所需醫(yī)療資料的問(wèn)題。

再者，我國(guó)司法制度對(duì)于當(dāng)事人取證的支持力度也非常不夠。前文所述情形在發(fā)達(dá)國(guó)家是較少遇到的:在患者不能獲取必須的證據(jù)材料提供給鑒定機(jī)構(gòu)時(shí)，各個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的民事訴訟制度都會(huì)為當(dāng)事人取證提供相應(yīng)的司法支持。比如我們所熟知的美國(guó)民事訴訟中的Discovery程序 。臺(tái)灣的《民事訴訟法》第288條也規(guī)定，法院不能依當(dāng)事人聲明之證據(jù)而得心證，為發(fā)現(xiàn)真實(shí)認(rèn)為必要時(shí)，得依職權(quán)調(diào)查證據(jù) ;而且在“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者，亦得申請(qǐng)為鑒定、勘驗(yàn)或保全書(shū)證。”所謂“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者”，包括醫(yī)療糾紛中的病歷資料，為

避免篡改即有申請(qǐng)保全之必要，不論是起訴前或是起訴后 。

3.2 我國(guó)舉證責(zé)任減輕規(guī)定的缺乏難以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義

如前所述，德國(guó)、法國(guó)等國(guó)家在解決醫(yī)療糾紛時(shí)，都有一定的證據(jù)原則來(lái)減輕或者事實(shí)上倒置患者的舉證責(zé)任:比如美國(guó)法上的事實(shí)說(shuō)明自己原則，在滿(mǎn)足其適用的三個(gè)要件“該事件在無(wú)過(guò)失時(shí)，通常不會(huì)發(fā)生;無(wú)其他可能原因?qū)е略娴膿p失發(fā)生;所發(fā)生的過(guò)失須在被告對(duì)原告的義務(wù)范圍之內(nèi)”時(shí) ，就可產(chǎn)生推斷醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證據(jù)效果，達(dá)到減輕患者舉證責(zé)任的目的。而無(wú)論是我國(guó)的《民法通則》還是《侵權(quán)責(zé)任法》，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任規(guī)定都較為籠統(tǒng)，一律由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)舉證證明，不分醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因和種類(lèi)，也不考慮醫(yī)療糾紛本身的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性，導(dǎo)致患者的舉證責(zé)任過(guò)分沉重。而我國(guó)的《民事證據(jù)規(guī)定》也同樣缺乏類(lèi)似的舉證責(zé)任減輕規(guī)定，法官只能僵化遵守已有的法律規(guī)定而無(wú)法發(fā)揮或者說(shuō)不愿發(fā)揮司法能動(dòng)性，一旦立法確定由患者承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任，恐怕勝訴對(duì)于患者而言將很難實(shí)現(xiàn)。

4 結(jié)論

綜上，在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的公正認(rèn)定、司法制度對(duì)于患者在醫(yī)療糾紛中的舉證困難“視而不見(jiàn)”的情況下，仍然要求患者承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任未免強(qiáng)人所難。而以“保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展”為口號(hào)提出要由患者證明醫(yī)療過(guò)錯(cuò)則完全是行業(yè)利益作怪的結(jié)果，因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)階段有超過(guò)60%的醫(yī)鬧事件起因是患者及家屬認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中存在不負(fù)責(zé)行為、服務(wù)態(tài)度太差等現(xiàn)象導(dǎo)致的 ，而非醫(yī)方所宣傳的技術(shù)原因。如果實(shí)行“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”的舉證責(zé)任倒置能夠起到促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療行為的作用，使醫(yī)療單位更慎重、更細(xì)心地對(duì)待病人，何嘗不是一個(gè)現(xiàn)時(shí)情境下較為理想的選擇?